Cardiogramme
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Endoprothèses de l’aorte abdominale

L’endoprothèse est réservée à des lésions anévrysmales sous-rénales ou iliaques présentant un collet libre d’au moins 1.5 cm en dessous du départ des artères rénales et un bon alignement entre le collet et l’anévrysme ; le diamètre et la forme des artères iliaques doivent assurer une étanchéité distale adéquate [99]; 63% des anévrysmes abdominaux sont éligibles pour la technique [240]. La mortalité hospitalière de l’endoprothèse est 3-4 fois plus basse que celle de la cure ouverte (1.2% versus 4.8%) ; cette diminution est d’autant plus importante que le patient est plus âgé et présente davantage de risques [200]. Au-delà de la première année postopératoire, les mortalités deviennent identiques [213a]. Les réinterventions vasculaires sont en général plus fréquentes lors d’endoprothèses que lors de cure par laparotomie (en moyenne 10.6% versus 4.2%) [25,98,200], mais leur taux chute à 1-2%/an dans les centres qui en ont une grande expérience [21a]. Cependant, cet excès de réopérations vasculaires est compensé par une disparition des complications chirurgicales liées à la laparotomie (brides, occlusions, éventration, etc) [200].

La technique d’anesthésie est commandée par le fait que le patient doit rester immobile pendant 1-2.5 heures, mais que l’intervention est peu douloureuse. Seule l’ischémie de la jambe dont l’artère fémorale est clampée pour permettre le passage de l’endoprothèse peut occasionner une douleur que l’anesthésie locale ne contrôle pas. Trois techniques d’anesthésie sont possibles.

  • Anesthésie générale (AG avec tube endotrachéal ou masque laryngé) ; confortable pour le malade dont l’immobilité est assurée, elle n’a pas besoin d’être très profonde. Le patient est réveillé et extubé sur table en fin d’intervention; la douleur ischémique de la jambe est couverte. L'intubation offre la meilleure option en cas de passage en laparotomie et permet l’usage de l’ETO.
  • Anesthésie-analgésie péridurale (lombaire); elle est surtout indiquée pour les malades souffrant de pathologies respiratoires graves; le cathéter doit être mis en place assez tôt et retiré assez tard vu l’héparinisation systémique peropératoire. La sympathicolyse de la péridurale est moins efficace que lors de cure par laparotomie, car le taux de sécrétion des hormones de stress est de toute manière faible. Le gain sur les douleurs et le confort postopératoire est marginal parce que l’opération est peu douloureuse et l’amputation respiratoire minime [22,198].
  • Anesthésie locale et sédation; lorsque l’équipe chirurgicale est bien rôdée et le temps opératoire moyen inférieur à 1.5 heures, il est possible de pratiquer une infiltration inguinale (xylocaïne 0.5-1%, bupivacaïne 0.5%) accompagnée d’une simple sédation de confort (rémifentanyl, propofol ou midazolam); c’est la technique la plus simple, la plus stable hémodynamiquement, et celle qui offre le plus court séjour hospitalier [22]. Le patient peut ressentir des douleurs ischémiques du ou des membres inférieurs dont l’artère fémorale est clampée. Le confort de l’installation sur table est primordial. Le taux de conversion en AG est inférieur à 1% [21a,213a]. L’anesthésie locale offre une meilleure stabilité hémodynamique et réduit les besoins liquidiens [21a,22].

L’équipement consiste en un cathéter artériel radial et deux voies veineuses, dont une de gros calibre (14-G). Une voie centrale n’est pas indiquée de routine [213a]. Une sonde urinaire permet de monitorer la perfusion rénale après le placement de la prothèse. L’ETO n’est d’aucun apport pour les lésions abdominales, et le peu de perturbation hémodynamique ne justifie pas son utilisation pour la surveillance fonctionnelle. Lors du déploiement de la prothèse, il est nécessaire de baisser la pression artérielle (PAM 50 mmHg) pour éviter que le flux sanguin ne la propulse vers le bas et qu’elle s’ancre trop distalement dans l’aorte. Comme pour les endoprothèses thoraciques, on peut utiliser plusieurs moyens:

  • Isoflurane 5% ;
  • PEEP momentanée à 20 cm H2O ;
  • Phentolamine (Régitine®), bolus répétés de 1 mg ;
  • Gonflement d’un ballon dans l’OD (introduit par voie veineuse fémorale) pour baisser abruptement la précharge [144] ;
  • Pause systolique par un bolus d’adénosine (24-90 mg iv) [122].

Lorsque l’opération se prolonge, l’hypothermie est fréquente. Il est donc nécessaire de placer une couverture chauffante sur le malade.

Parmi les principales complications, on relèvera [213a]:

  • Endofuites;
  • Néphropathie induite par le produit de contraste; veiller à une hydratation suffisante;
  • Ischémie médullaire; le risque est identique à celui de la cure ouverte (0.2%);
  • Syndrome inflammatoire systémique postopératoire (fièvre, leucocytose, élévation de la CRP) et hyperaggrégabilité plaquettaire.

Ces dernières années, l’indication à l’endoprothèse a été étendue aux anévrysmes abdominaux rompus. Les avantages sont significatifs : absence de clampage aortique (pas d’élévation de postcharge pour le VG, pas d’ischémie digestive), moins de saignements (absence de dissection rétropéritonéale), moins de complications abdominales (pas de laparotomie ni d’iléus), meilleure stabilité hémodynamique (maintien de la pression abdominale, pas de curarisation) [21a]. La mortalité est de 8-20% au lieu de 30-40% pour la cure ouverte [230a]. La prise en charge doit être rigoureuse :

  • Hypotension permissive : maintien de la plus petite pression systémique compatible avec la prefusion des organes pour diminuer le risque hémorragique ;
  • CT-scan en urgence ;
  • Placement d’un guide dans l’aorte abdominale par voie fémorale ou axillaire ;
  • Mise en place d’un ballon intra-aortique en position proximale de l’anévrysme pour réaliser un clampage interne si nécessaire en cas perte de conscience et de choc hypovolémique ;
  • Anesthésie locale possible mais difficile chez ces malades angoissés, agités et algiques ;
  • Anesthésie générale en général préférable ; monitorage par cathéter artériel radial, voie veineuse centrale, éventuellement ETO selon le risque cardiaque.

 

Endoprothèses de l’aorte abdominale
La prothèse est un tube de Dacron™ armé imperméable introduit par voie percutanée (cathétérisme fémoral). Conditions de réalisation :
- Vaisseau fémoral > 7.5 mm et axe ilio-aortique libre ;
- Collet d’amarrage ≤ 30 mm de diamètre et ≥ 15 mm de longueur ;
- Longueur de la lésion < longueur de la prothèse ;
- Contrôle de la mise en place par fluoroscopie et ultrasons intravasculaires (IVOS).
Lors du déploiement de la prothèse, il est nécessaire de baisser la pression artérielle (PAM 50 mmHg) pour éviter que le flux sanguin ne la propulse vers le bas et qu’elle s’ancre trop distalement dans l’aorte.
- Vasodilatation (isoflurane 5%, phentolamine) ;
- Baisse du retour veineux (PEEP 20 cm H2O) ;
- Pause systolique (adénosine) rarement nécessaire.
Anesthésie générale (immobilité, durée 1-2 heures), ALR lombaire (incision inguinale) ou anesthésie locale. Monitorage : cathéter artériel radial.

 

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