Cardiogramme
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Clinique et chirurgie

La pathologie cardiovasculaire est fréquemment associée à celle de l’aorte descendante: hypertension artérielle (70%), coronaropathie (44%), anévrisme préexistant déjà opéré (34%) [210,217]. Un tiers des patients souffre de bronchopathie chronique. De ce fait, la mortalité opératoire est dans 75% des cas d’origine cardiaque. Hormis les cas d’urgence, une investigation préopératoire poussée est nécessaire: échocardiographie, aortographie, coronarographie, artériographie périphérique, fonctions pulmonaires. A l’exception des ruptures traumatiques au niveau de l’isthme, la chirurgie de l’aorte descendante est le plus souvent élective.

La mortalité chirurgicale de l’anévrysme thoracique reste d’environ 4-9% [217]. Elle est la plus élevée dans le type II (Figure 18.32). La paraplégie survient en moyenne dans 3% des cas, avec des extrêmes allant de 0.4 à 40% des cas [44,97]. L’incidence d’infarctus myocardique est de 11%, celle de SDRA de 30 % et celle d’insuffisance rénale de 10-20% [217]. Dans une série de 1’773 cas, la mortalité périopératoire est de 7.4%, le taux de paraplégie de 4.5% et celui d’insuffisance rénale de 6% ; la survie à cinq ans est de 74% [50]. Plus récemment, on a obtenu les résultats suivants avec une CEC partielle systématique : mortalité opératoire 5.3%, taux de paraplégie 2.7%, taux d’AVC 7.1%, survie à 5 ans 70% [154].

Une fois l’aorte préparée par une thoracotomie gauche ou une thoraco-phréno-lombotomie, l’intervention consiste à interposer une prothèse tubulaire pour ponter l’anévrysme, en y réimplantant les éventuelles grosses artères intercostales visibles dans le champ opératoire (Figure 18.41). Dans les lésions thoraco-abdominales, on réimplante ensemble le tronc coeliaque et l’artère mésentérique supérieure. La technique consistant à suturer sur la prothèse un patch de paroi contenant les artères à revasculariser est actuellement remplacée par l’interposition d’une petite prothèse tubulaire, car la dilatation anévrysmale récidive sur la zone de paroi aortique utilisée pour le patch. Il arrive que l’on doive réaliser l’anastomose distale sans clampage distal; dans ce cas, la CEC est momentanément arrêtée. La coque de l’anévrysme est refermée sur la prothèse et contribue à en assurer l’étanchéité.

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