Cardiogramme
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Anesthésie pour la chirurgie de l’aorte ascendante

Préparation

Les lésions de l’aorte ascendante, essentiellement des anévrismes et des dissections, sont une indication opératoire à brève échéance, car ce vaisseau accueille le volume systolique dans toute sa force éjectionnelle sans aucun amortissement. La pression, le volume et la vélocité du sang à la sortie du coeur déterminent le stress exercé sur la paroi du vaisseau par chaque systole. Pendant la diastole, la tension de la paroi dépend des résistances périphériques et de l’étanchéité des valvules aortiques. La préparation hémodynamique va donc porter sur trois points [109].

  • Abaissement du dP/dt: la vélocité de l’ascension de pression est diminuée par les β-bloqueurs :
    • Esmolol 0.1-0.3 mg/kg/min, bolus répétés de 10 mg ;
    • Métoprolol bolus 5 mg iv/2 min, à répéter jusqu'à 20 mg max ;
    • Labétalol (α et β-bloqueur) bolus jusqu'à 50 mg iv lent, perfusion 5-10 mg/h ;
    • Anticalcique non-dihydropyridine (diltiazem, verapamil) en cas de contre-indication aux β-bloqueurs.
  • Abaissement de la fréquence cardiaque par des β-bloqueurs : le risque de rupture est proportionnel au nombre de battements par minute ; la FC recherchée est 55-65 batt/min ; en cas de contre-indication aux β-bloqueurs, il faut utiliser un anticalcique (diltiazem, verapamil).
  • Abaissement de la pression systolique, de la pression pulsée et des résistances périphériques (PAM 60-75 mmHg):
    • Perfusion de nitroprussiate de sodium (1-8 mcg/kg/min), perfusion de fenoldopam (0.05-1.0 mcg/kg/min) ;
    • Bolus répétés de phentolamine (1 mg) ;
    • Clevidipine 1-2 mg/h en perfusion, à doubler toutes les 3-5 minutes jusqu’à l’effet désiré (dose maximale : 32 mg/h)
      Ne pas commencer les vasodilatateurs avant les béta-bloqueurs pour éviter la tachycardie réflexe ;
    • Anesthésie à l’isoflurane.

La sédation et l’analgésie contribuent à limiter la pression. La présence d’une insuffisance aortique (IA) modifie le traitement à cause du risque de dilatation ventriculaire gauche en cas de bradycardie. Si l’IA est majeure, l’indication à un β-bloqueur devient très restrictive, et son administration est calibrée pour maintenir une fréquence d'au moins 70 battements par minute. Comme la majeure partie de l'aorte ascendante est intrapéricardique, toute hémorragie transpariétale peut conduire à une tamponnade. Il va sans dire que l'état de choc qui accompagne les lésions aiguës modifie la prise en charge médicale et oblige à maintenir l'hémodynamique avec des catécholamines; il faut toutefois veiller à ne pas basculer momentanément vers une poussée hypertensive.

 

Prise en charge des pathologies de l'aorte ascendante
Prise en charge :
- Vasodilatateur artériel (phentolamine, nitroprussiate, clevidipine, diltiazem) ;
- β-bloquant (esmolol, métoprolol) ; si contre-indication : diltiazem, verapamil ;
- α et β-bloquant (labetalol, carvedilol) ;
- Si IA sévère : ne pas ralentir < 70 batt/min.

 

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