Cardiogramme
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Cas particulier: anesthésie pour la coarctation

La coarctation de l’aorte s’opère en général chez l’enfant ou chez le jeune adulte (âge moyen: 21 ans). Toutefois, elle peut récidiver chez l’adulte. L’accès chirurgical est une thoracotomie gauche. Dans notre institution, l’équipement est semblable à ce qui vient d’être décrit:

  • Cathéter artériel en radiale droite ;
  • Manchette à pression et saturomètre au bras gauche ;
  • Cathéter artériel fémoral; l’artère est en général très difficile à palper car le flux est dépulsé en dessous de la coarctation ;
  • 2éme saturomètre au pied ;
  • Voie centrale à 2 lumières ;
  • ETO ;
  • Tube à 2-lumières ou à bloqueur bronchique (dès 15 kg) ;
  • La péridurale est discutable en raison du risque d’ischémie médullaire pendant le clampage.

Le réseau collatéral est d’autant mieux développé que la sténose est plus serrée. Lorsque c’est le cas, le clampage de l’aorte n’occasionne pas une montée de pression de plus de 25-30 mmHg; si la pression d’amont augmente de plus de 30 mmHg, le réseau collatéral est insatisfaisant [239]. La courte sténose de la coarctation peut être réséquée sous simple clampage et l’aorte anastomosée bout à bout sans CEC. Si ce n’est pas possible, on peut réaliser un patch d’élargissement avec la sous-clavière gauche ou avec une pièce de dacron. La durée du clampage aortique est de 15 à 20 minutes. Pendant le clampage, il est de routine de perfuser de la nor-adrénaline afin de maintenir une PAM d’au moins 60 mmHg en dessous du clamp, tout en évitant une hypertension trop importante au-dessus; celle-ci pourrait surcharger le VG et induire une hyperpression dans le LCR. La paraplégie sur ischémie médullaire survient chez 0.1-0.4% des patients. Ce risque est d’autant plus élevé que la sténose est peu importante et que le gradient de pression faible, parce que la collatéralisation est moins bien développée dans ce cas.

Au déclampage, la baisse de gradient se traduit par une chute immédiate de la pression diastolique, pathognomonique de la levée de l’obstacle. Le déclampage est toujours un moment d’instabilité hémodynamique et de perte sanguine, qui réclame un apport de volume; l’acidose due à l’ischémie participe à l’hypotension. Dans le postopératoire, un effet rebond de l’hypertension est fréquent et nécessite en général une prise en charge médicale aggressive (perfusion de nitroprussiate). Cette hypertension postopératoire présente un pic à 12-24 heures, probablement dû aux décharges des barorécepteurs réglés pour l’hypertension sus-lésionnelle, et une seconde phase après 2 à 3 jours liée à un taux excessif de rénine et d’angiotensine. Elle persiste chez 20-50% des patients [140]. Dans les premiers jours postopératoires, une artérite mésentérique est fréquente; elle est due à l’hyperactivité sympathique et se traduit par des douleurs abdominales.

 

Anesthésie pour la cure de coarctation
Hypertension en amont et hypotension en aval de la coarctation. Réseau collatéral ± développé.
Le risque ischémique est plus grand lorsque le gradient de pression est faible (peu de collatéralisation).
Résection/suture de l’isthme aortique par thoracotomie gauche (tube 2-L). Durée du clampage si anastomose directe : 20 minutes.
Clampage aortique : si la PA d’amont ­ > 30 mmHg, le réseau collatéral est insatisfaisant.
Anesthésie :
- Maintenir PAM en dessous du clamp > 60 mmHg (phényléphrine, noradrénaline) ;
Monitorage :
- Cathéter artériel radial droit et fémoral ;
- Voie veineuse centrale ;
- ETO.

 

 

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