Cardiogramme
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Athéromatose aortique

La maladie artérioscléreuse touche tous les vaisseaux. L’athéromatose de l’aorte ascendante est présente chez 38% des patients au-dessus de 50 ans (Figure 18.13) [63]. Les principaux facteurs associés sont l’âge, le diabète et la vasculopathie périphérique. L’athéromatose est un facteur de risque majeur en chirurgie cardiaque parce que l’aorte ascendante est manipulée, canulée et clampée dans toute intervention sur le coeur. Des fragments d’athérome peuvent alors emboliser en périphérie, particulièrement dans le cerveau; ils sont un des principaux facteurs responsables des AVC postopératoires en chirurgie cardiaque : le risque d’AVC est de 1.5% en l’absence de lésion, mais de 6-9% en présence de plaques athéromateuses. Le risque emboligène dépend de la morphologie, de la taille et de la localisation des plaques.

  • Le risque est majeur lorsque les plaques mesurent plus de 4 mm d’épaisseur [26].
  • Plus les lésions sont étendues, plus le risque augmente, mais la partie antéro-latérale distale (juste en amont du tronc brachio-céphalique) est l’endroit où les athéromes présentent la plus forte association avec les AVC postopératoires [228a].
  • Les lésions ulcérées et les lésions diffuses englobant toute la paroi (aorte porcelaine) présentent le plus haut risque emboligène [4].
  • Le risque d’AVC s’élève jusqu’à 45% en présence d’athérome mobile [63].

L’ETO est très performant pour évaluer l’aorte descendante , mais ne permet pas de visualiser correctement l’aorte ascendante. En effet, seule est visible la partie proximale de l’ascendante jusqu’à son croisement avec l’artère pulmonaire droite ; au-delà de ce niveau, l’interposition de la bronche souche entre l’œsophage et l’aorte bloque le passage des ultrasons et empêche de voir la moitié distale de l’ascendante. L’ETO n’est donc pas un moyen sûr pour mettre en évidence les lésions athéromateuses sévères de l’aorte ascendante [129]. Comme la palpation chirurgicale est peu fiable, on peut contourner ce problème de deux manières :

  • Echocardiographie épiaortique ; un capteur de type transthoracique est placé dans une housse stérile et manipulé dans le champ opératoire au contact de la face antérieure de l’aorte ascendante [185,192] ; cette technique est considérée comme l’étalon standard pour détecter la présence d’athéromes en peropératoire (voir Echographie épiaortique).
  • Après l’intubation, on peut introduire dans la bronche souche gauche un cathéter sur lequel est monté un ballonnet rempli de NaCl qui rétablit la vision sur toute la longueur du vaisseau en assurant la transmission des US ; par rapport à la précédente, cette technique a une valeur pérdictive positive de 67% et négative de 97% [229,230]. L’examen se fait pendant une période d’apnée.

L’athérome peut parfois pénétrer la paroi aortique et térébrer à travers toute son épaisseur (Figure 18.9). Il peut être le précurseur d’une dissection aortique localisée ou d’une rupture de l’externa [104]. Il se manifeste essentiellement dans lâorte ascendante. Si la lésion est stable (cratère et aorte de dimension non évolutive au CT-scan, à l’IRM ou à l’ETO), elle peut être suivie médicalement, mais si elle s’agrandit ou que l’aorte augmente de taille, une intervention est impérative car le risque de dissection et de rupture d'un athérome térébrant est aussi élevé que celui d'une dissection [44].

 

Athéromatose aortique
L’athérome présente un risque embolique majeur. Dans l’aorte ascendante, il est directement associé aux AVC postopératoires. Facteurs de risque : âge > 50 ans, diabète, vasculopathie périphérique.
ETO : excellente vue de l’aorte descendante, mais amputation de la moitié distale de l’aorte ascendante. Si doute en peropératoire : échographie épiaortique.
Classification des athéromes (risque embolique croissant)
1 – paroi lisse épaissie < 3 mm ;
2 – épaississement lisse de 3 – 5 mm ;
3 – athéromes irréguliers jusqu’à 5 mm ;
4 – athéromes sessiles > 5 mm ;
5 - athéromes mobiles (quelle que soit la taille)


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