Cardiogramme
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Monitorage

Hormis le monitorage de base, la chirurgie de l’aorte ascendante présente certaines spécificités. Il est judicieux de disposer de deux cathéters artériels (Figure 18.20) :

  • Cathéter placé dans l’artère fémorale de moins bon calibre, l’autre étant laissée à disposition pour la canulation artérielle de la CEC ; l’extrémité de ce cathéter se trouve dans l’iliaque externe et y mesure la pression aortique sans subir l’amortissement dû à la vasoconstriction hypothermique, comme c’est le cas dans l’artère radiale. Alternative: 2 cathéters radiaux.
  • Cathéter radial droit : l’étendue de la lésion aortique pouvant amener l’opérateur à positionner le clamp distal très proche du tronc brachio-céphalique et restreindre le flux dans la carotide droite, ce monitorage permettra la surveillance de la circulation cérébrale droite ; dans ces conditions, la manchette à pression et le saturomètre sont placés au bras gauche, de manière à surveiller les deux extrémités.
  • Cathéter radial gauche en cas de canulation artérielle de CEC par la sous-clavière droite ; dans ce cas, la manchette à pression et le saturomètre sont placés au bras droit.

Le risque hémorragique par les grandes prothèses étant élevé, il faut se munir de voies veineuses de gros calibre (voies périphériques 14G, introducteur de Swan-Ganz). Le cathéter artériel pulmonaire est de rigueur pour les interventions sur l’aorte ascendante, à l’exception des plasties simples et des emballages. L’ETO peropératoire est capitale car elle a plusieurs fonctions (voir Chapitre 27 Aorte thoracique).

  • Monitorage de la fonction ventriculaire, de la volémie et de l’ischémie myocardique (éventuelles altérations de la cinétique segmentaire dues à une hypoperfusion coronarienne). En cas d’hypotension réfractaire, l’ETO permet le diagnostic différentiel entre dysfonction ventriculaire, hypovolémie, ischémie coronarienne et tamponnade.
  • Visualisation de l’étendue de la lésion en amont: déchirure ou désinsertion d’une valvule aortique, dilatation de l’anneau valvulaire, extension de la dissection dans un orifice coronarien (le plus souvent celui de la CD).
  • L’ETO est nécessaire pour identifier et quantifier l’insuffisance aortique qui accompagne souvent l’anévrysme et la dissection.
  • En cas de dissection aiguë, l’ETO peut mettre en évidence la déchirure primaire, estimer les orifices de sortie et évaluer l’extension du flap dans la descendante.
  • Le chirurgien est intéressé par la mesure des diamètres de l’anneau aortique, des sinus de Valsalva, de la jonction sino-tubulaire et de l’aorte ascendante au niveau de son croisement avec l’artère pulmonaire droite (Figure 18.18).
  • L’interposition de la trachée et de la bifurcation des bronches-souches entre l’oesophage et l’aorte crée une zone aveugle à l’ETO depuis la moitié de l’aorte ascendante jusqu’après le tronc brachio-céphalique (les ultrasons ne pénètrent pas dans l’air). L’aorte ascendante distale depuis le croisement de l’artère pulmonaire droite et la crosse proximale sont donc invisibles à l’ETO. On peut contourner ce problème de deux manières :
    • Echocardiographie épiaortique ; un capteur de type transthoracique est placé dans une housse stérile et manipulé dans le champ opératoire au contact de la face antérieure de l’aorte ascendante [185] ;
    • Après l’intubation, on peut introduire dans la bronche souche gauche un cathéter sur lequel est monté un ballonnet rempli de NaCl qui rétablit la vision sur toute la longueur du vaisseau en assurant la transmission des ultrasons [229,230].
  • En sortant de CEC, l’ETO offre la possibilité de contrôler la correction chirurgicale: évaluation de la plastie valvulaire aortique, flux résiduel dans la fausse lumière, diamètre du vaisseau.

Le monitorage est complété par la saturométrie cérébrale (ScO2) bilatérale par NIRS (near-infrared spectroscopy).

 

Monitorage pour l'aorte ascendante
Monitorage :
- Cathéter artériel fémoral + radial droit/gauche selon canulation de CEC ;
- Cathéter pulmonaire de Swan-Ganz ;
- ETO ;
- Saturométrie cérébrale (ScO2).

 

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