Cardiogramme
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Technique d’anesthésie

La technique d’anesthésie est choisie en fonction de trois contraintes: la stabilité hémodynamique peropératoire, la haute prévalence de l’ischémie coronarienne, et le confort de la période postopératoire. Elle consiste en un opiacé (fentanyl, sufentanil) à doses permettant un réveil rapide, un curare (vecuronium, pancuronium, esmeron, cisatracurium), et un agent d’anesthésie assurant le sommeil. Le propofol a le défaut de diminuer la précharge et de bloquer la réponse tachycarde en cas d’hypovolémie [203] ; il n’offre pas de protection contre l’ischémie. Les halogénés, au contraire, ont un effet cardioprotecteur par leur action de préconditionnement, et sont particulièrement indiqués vu le risque ischémique [120,247]. L’isoflurane a un effet vasodilatateur artériel marqué, alors que le sevoflurane modifie moins les résistances artérielles systémiques. L’analgésie péridurale (niveau D8-D10) offre certainement la meilleure qualité de confort postopératoire, mais son utilisation en peropératoire aggrave souvent le déséquilibre hémodynamique (voir Anesthésie loco-régionale).

Le monitorage de ces patients est étendu: ECG avec surveillance du segment ST, mesure invasive de la pression artérielle par un cathéter radial (si possible du côté non dominant), voie veineuse centrale (PVC). Le cathéter pulmonaire de Swan-Ganz n’est indiqué que si le malade présente une défaillance ventriculaire grave (FE < 0.4) ou une affection pulmonaire invalidante (hypertension pulmonaire, BPCO sévère) ; il n’est nécessaire que pour les clampages supra-coeliaques. Pour la surveillance cardiaque, il peut être remplacé efficacement par l’échocardiographie transoesophagienne (ETO) en peropératoire. L’ETO permet de surveiller très étroitement la réaction ventriculaire au clampage (dilatation du VG, fraction d’éjection, durée d’éjection, surfaces télésystolique et télédiastolique, apparition d’une insuffisance mitrale,) et l’adéquation du remplissage (précharge), mais elle n’est pas un moyen efficace pour la surveillance de l’ischémie. En effet, elle n’est pertinente que pour les ischémies tronculaires transmurales qui se traduisent par une modification de la contractilité segmentaire, mais non pour les lésions sous-endocardiques qui ne se manifestent pas par des altérations de la fonction segmentaire. Or le clampage aortique et l’élévation de postcharge augmentent la tension de paroi ventriculaire et mettent précisément en danger la couche sous-endocardique la plus fragile. De ce fait, la valeur prédictive de l’ETO n’est que de 32% en chirurgie non-cardiaque alors qu’elle est de 88% dans le cadre de la chirurgie coronarienne [47]. Le système PiCCO n’est pas fiable lors des variations brusques de l’impédance aortique ; il réclame un étalonnage à chaque clampage ou déclampage de l’aorte [40].

L’hypothermie est une menace constante lors d’une longue laparotomie pendant laquelle les anses digestives sont exposées à l’air. Elle est un facteur indépendant hautement prédictif des complications cardiaques per- et postopératoires et de retard à l’extubation [80]. Tout doit être mis en oeuvre pour la combattre.

 

Clampage de l’aorte

Le clampage est précédé de l’administration d’héparine (100 UI/kg iv). La pression artérielle doit être maintenue assez haute pour assurer le maximum de débit par les collatérales distalement au clamp. L’ETO est très utile pour surveiller le risque de défaillance du VG face à cette augmentation de postcharge, surtout chez les patients qui ont une fonction systolique diminuée: la pression désirée est la PAM la plus élevée que le VG tolère sans dilatation (valeurs de PAM: 80-100 mmHg) et que le chirurgien tolère sans aggravation de l’hémorragie. Isoflurane, phentolamine en bolus et nitroprussiate en perfusion sont les moyens habituels de régler l’hypertension, mais au risque de compromettre la perfusion en dessous du clampage. En cas de modifications du segment ST, la nitroglycérine en perfusion est indiquée, en veillant à ce que la précharge et la PAM restent adéquates. Le jeu des transferts de volume entre compartiments vasculaires ischémiés et perfusés, puis la vasoplégie des territoires situés en aval du clamp, font que les pressions de remplissage, d’abord hautes, ont tendance à baisser progressivement au cours du clampage. Vu le rétrécissement des zones perfusées à la partie supérieure du corps, il est normal que la PaCO2 et la PetCO2 diminuent. Elles augmentent brusquement au déclampage.

 

Déclampage de l’aorte

Pour amortir les à-coups tensionnels au moment du déclampage, on dispose de plusieurs moyens:

  • Augmentation du volume circulant dans les minutes qui précèdent le déclampage (Ringer-lactate, colloïde) ;
  • Déclampage très progressif par l’opérateur ;
  • Systèmes d’autotransfusion (Cell-Saver™) ;
  • Perfusions accélérées de Ringer-lactate et de colloïdes, éventuellement poches de sang ;
  • Soutien hémodynamique avec de la dopamine ;
  • Vasoconstricteurs artériels (néosynéphrine, nor-adrénaline) en cas de vasoplégie, en sachant qu’ils agissent préférentiellement dans la zone située au dessus du clampage et non dans les zones ischémiées et vasoplégiques ;
  • Hyperventilation pour accélérer l’élimination des valences acides (↑ PaCO2).

 

Cure d’anévrysme rompu

L’intervention en urgence pour une rupture d’anévrysme abdominal est grevée d’une mortalité de 15-50%. L’élément le plus important pour le pronostic est la durée écoulée entre le début des symptômes aigus et le moment où l’hémorragie est contrôlée. Viennent ensuite une série de facteurs: l’âge (> 75 ans), une anamnèse d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale, une hypotension artérielle de plus de 2 heures (PA systolique < 100 mmHg), une anurie depuis 12 heures. Le point capital est de pouvoir clamper l’aorte; on peut être amené à équiper le patient après l’induction, en se contentant d’une bonne voie veineuse et d’un tube oro-trachéal pour l’incision. L’hémorragie peut être cataclysmique.

 

Anesthésie pour la chirurgie de l’aorte abdominale
Priorités :
- Stabilité hémodynamique peropératoire ;
- Risque ischémique myocardique (haute prévalence de coronaropathie) ;
- Confort postopératoire.

Anesthésie :
- Dysfonction diastolique fréquente ;
- Maintien par isoflurane/sevoflurane (protection ischémique par préconditionnement) ou
propofol en perfusion ;
- Monitorage : cathéter artériel radial, voie veineuse centrale, sonde urinaire ;
- Maintien PAM ≥ 80 mmHg.

 

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