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Anesthésie pour les endoprothèses aortiques

Ponter un anévrysme de manière non invasive avec une prothèse endovasculaire est une idée qui remonte aux années cinquante, mais dont la réalisation pratique date de 1990 [177]. Comparée au remplacement aortique à ciel ouvert, cette technique diminue les pertes sanguines, la morbidité et la durée du séjour hospitalier ; elle améliore la stabilité hémodynamique et autorise l’anesthésie locale ou loco-régionale [21a]. La prothèse est un tube de Dacron™ armé imperméable prévu pour durer 10 ans (Figure 18.45). Elle est introduite pliée autour d’un guide par voie artérielle fémorale sous contrôle angioscopique, et se fixe à la paroi de l’aorte par de petits crochets ou par simple friction lorsqu’elle s’expand . Ceci requiert une certaine longueur de vaisseau sain pour que la partie proximale et la partie distale soient correctement amarrées: le collet supérieur doit mesurer au minimum 15 mm de long et ne doit pas dépasser 30 mm de diamètre, l’alignement entre le collet et l’anévrysme doit être satisfaisant [123]. Entre 20 et 50% des patients remplissent ces critères [99]. De nouvelles prothèses bifurquées ou fenestrées permettent de maintenir un débit normal dans les branches de l’aorte.

Il persiste souvent de petites communications entre l’intérieur de la prothèse et l’anévrysme, appelées endofuites : elles peuvent survenir par défaut d’accolement aux extrémités de la prothèse, ou être dues à des déchirures du matériel (voir Figure 27.91) . Ces fuites surviennent dans 17% des cas en salle d’opération, et dans 9% des cas à 30 jours [228]. Autour de la prothèse, l’anévrysme, exclu de la circulation, se thrombose et diminue progressivement de diamètre.

Passée la courbe d’apprentissage de l’équipe chirurgicale, le taux de succès immédiat est de plus de 98% [228]. Le taux de conversion en tomie immédiate est de 0.7-3%, et à long terme de 7% [59]. La mortalité opératoire est de 1-2% et le taux de rupture secondaire de 1-1.7% / année [133]. Par rapport à la chirurgie à ciel ouvert, l’endoprothèse réduit la mortalité opératoire de 2 à 3 fois, mais n’offre pas d’avantage en terme de survie au-delà de 2 ans ; de ce fait, elle plus indiquée chez les personnes âgées que chez les jeunes [44]. Outre l’anévrysme, l’endoprothèse est indiquée dans les dissections B, les déchirures traumatiques localisées (< 1/3 de la circonférence), les athéromes ulcérés ; le syndrome de Marfan est une contre-indication car le vaisseaux continu à se dilater autour de la prothèse.

Par rapport à une intervention conventionnelle par thoracotomie ou laparotomie, l’endoprothèse présente les caractéristiques suivantes:

  • Opération peu invasive et peu douloureuse; elle consiste en une ou deux incisions inguinales; elle dure 1-3 heures ;
  • Grande stabilité hémodynamique et neuro-humorale; les sécrétions d’adrénaline et d’hormones de stress sont significativement plus basses que dans la cure chirurgicale à ciel ouvert [198] ;
  • Pertes sanguines de 300 à 1000 mL, moyennes de 630 ml [22] ;
  • Pas de clampage aortique; on peut seulement être amené à gonfler un ballon pour bloquer le flux un court instant ou pour parfaire l’expansion de la prothèse pendant 20-40 secondes ;
  • Possibilité d’envisager l’intervention chez des malades en mauvais état général ;
  • Possibilité de traitement immédiat lors de rupture aortique chez des polytraumatisés ;
  • Un axe ilio- fémoral au moins doit avoir un diamètre supérieur à 7.7 mm pour accepter le passage de la prothèse pliée dans sa gaine ;
  • Contrôles radioscopiques répétés, impliquant un taux d’irradiation significatif (durée moyenne 23 minutes) pour le malade (une fois) et pour le personnel (fréquemment) ; l’utilisation d’ultrasons intravasculaires (IVUS) diminue le taux d’irradiation [213a] ;
  • Héparinisation systémique réduite (héparine 100 UI/kg iv, soit 5’000 – 10’000 UI pour un adulte) ;
  • Pas de séjour en soins intensifs; reprise de l’alimentation per os 6 heures après l’intervention ;
  • Diminution du séjour hospitalier (2-3 jours) ;
  • Baisse significative des coûts hospitaliers, mais coût total peu modifié vu le prix des prothèses (Euros 6’000 – 15’000.- ) [38,57,99] ;
  • Résultats à long terme (> 10 ans) inconnus; de ce fait, la chirurgie de l’aorte à ciel ouvert est probablement préférable chez les patients jeunes [44,109].

Les patients sont extubés en fin d’intervention et placés sous aspirine (75-150 mg/j). Le clopidogrel n’est nécessaire que pour les endoprothèses carotidiennes. L’endoprothèse suscite une réaction inflammatoire systémique importante, qui se caractérise par de la fièvre, une élévation de la CRP et une leucocytose apparaissant entre le 2ème et le 10ème jour postopératoire [231]. Les endoprothèses sont homologuées par l’ISO pour une durabilité de 10 ans ; le taux de réintervention à 8 ans est de 30% [44]. C’est la raison pour laquelle on réserve cette technique aux personnes âgées ou aux patients à haut risque ; on préfère la chirurgie par thoracotomie ou laparotomie chez les patients jeunes.

 

Endoprothèses aortiques
L'endoprothèse diminue les pertes sanguines, la morbidité et la durée du séjour hospitalier ; elle améliore la stabilité hémodynamique et autorise l’anesthésie locale ou loco-régionale. La mortalité opératoire est de 1-2% et le taux de succès technique de 98%. Malgé une réduction de la mortalité opératoire de 2 à 3 fois par rapport à la chirurgie à ciel ouvert, l'endoprothèse n’offre pas d’avantage en terme de survie au-delà de 2 ans. Résultats > 10 ans inconnus.
Avantages: oération peu douloureuse, pas de clampage, pas de CEC, faible anticoagulation, faibles pertes sanguines, possible chez des malades en mauvais état ou polytraumatisés.
Traitementt postopératoire: aspirine.

 

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