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Transplantation cardiaque

Introduction

Bien que la première greffe humaine ait été pratiquée par Christiaan Barnard à Capetown en Décembre 1967 [6], le vrai père de la transplantation cardiaque est Norman Shumway, qui l’a décrite en 1960 chez l’animal et pratiquée chez l’homme dès 1968 à Stanford. Pendant quinze ans, les améliorations techniques, la codification de la notion de mort cérébrale et l’introduction de deux nouveaux immunosuppresseurs, la ciclosporine A (en 1981) et l’anticorps monoclonal OKT3 (en 1983), ont amélioré peu à peu les résultats, qui étaient au départ assez décevants. C’est donc depuis le milieu des années quatre-vingt que la greffe est entrée parmi les thérapeutiques de choix de l’insuffisance cardiaque terminale, au point que la 100’000ème transplantation de cœur a été enregistrée en 2011 [124]. Après un pic à 4’500 transplantations annuelles dans les années 1993-1995, le nombre s’est stabilisé à environ 3’500 greffes par an rapportées dans l’Official Adult Heart Transplant Report [129]. Toutefois, certains centres ne mentionnant pas toute leur activité, on peut estimer qu’il se pratique environ 5’000 greffes cardiaques par an à travers le monde. Ce chiffre reste stable depuis presque 10 ans.

La cardiomyopathie est la principale étiologie menant à la transplantation (53% des cas), suivie par l’ischémie myocardique (38%), les cardiopathies congénitales (3%) et les valvulopathies (3%) ; près de la moitié des cas ont déjà subi une intervention cardiaque, et plus du quart a été maintenu en vie par une assistance circulatoire avant la greffe [124]. Les résultats actuels sont les suivants (Figure 17.1) [123,124,129].

  • Globalement, 50% des cas survivent > 11 ans ;
  • Passée la première année, la moitié des cas survivent > 14 ans ;
  • La mortalité est de 10-12% la première année, et de 3-4% par an au-delà ;
  • Les progrès réalisés ces dernières années portent essentiellement sur la survie des 12 premiers mois ; la mortalité > 1 an reste assez constante ;
  • Le degré de réhabilitation est de 85% ; la moitié des patients a retrouvé son emploi.

En comparaison, la mortalité annuelle sous traitement médical seul des candidats non-transplantés est de 50-75 % [78,112]. Pendant la première année, les principales causes de décès sont l’infection (30%), la défaillance du greffon (20%), l’insuffisance multi-organique (15%) et le rejet (9%) [124]. Au-delà d’un an, la mortalité est liée au développement de tumeurs (cancers cutanés, adénocarcinomes, lésions lympho-prolifératives), à la vasculopathie du greffon, à l’insuffisance rénale et à la défaillance cardiaque (rejet chronique, insuffisance ventriculaire) [123,124]. Au-delà de 15 ans, plus du tiers des patients souffre de vasculopathie du greffon, la moitié d’une forme de néoplasie et les trois quarts d’hypertension artérielle.

La majorité des centres pratique 10-20 greffes par an [123]. En Suisse, on réalise environ 35 transplantations cardiaques par an. La série du CHUV comprend 223 cas de 1987 à décembre 2010. La survie globale est de 68%. Le taux de survie est de 80% à 1 an, 72% à 3 ans et 70% à 5 ans et 63% à 10 ans; il reste stable à cette valeur jusqu’au cas le plus tardif (18 ans) [114,145]. En excluant les 16 décès postopératoires immédiats, représentant 11% de mortalité dans les 30 jours, les taux de survie sont de 89% à 1 an, 82% à 3 ans, 81 % à 5 ans et de 73% à 10 ans. La majeure partie des décès survient dans le postopératoire (31%). Viennent ensuite les causes suivantes: infections (21%), dysfonction (16%), rejet (10%), tumeurs (8%) et mort subite (8%). La majeure partie des patients bénéficie d’une remarquable amélioration de la qualité de vie et peut souvent reprendre des activités socio-professionnelles gratifiantes. Toutefois, les problèmes médicaux (hypertension, dysfonction rénale, arythmies, coronaropathie) sont fréquents et leur prise en charge souvent complexe.

Ces dernières années, une tendance se dessine à transplanter des patients plus lourdement atteints, notamment des malades hospitalisés au bénéfice d’un support inotrope permanent ou d’une assistance ventriculaire mécanique (bridge-to-transplant). Cette dernière technique non seulement prolonge la vie d’insuffisants cardiaques décompensés, mais permet aussi de renverser une bonne partie des processus physiopathologiques associés à l’insuffisance ventriculaire congestive, d’améliorer la fonction des organes-cibles et de remodeler positivement le ventricule par la réduction de la charge [71]. Par contre, la morbi-mortalité post-greffe de ces cas est supérieure à celle des patients dont l’insuffisance cardiaque ne nécessitait pas cette prise en charge [124].

Malheureusement, la greffe cardiaque souffre d’un manque cruel de donneurs. Seul un tiers des receveurs en liste bénéficie de la thérapeutique, après une attente dont la durée est particulièrement aléatoire pour les groupes rares, les tailles extrêmes et les porteurs d’anticorps. Pour pallier à ce déficit, on tend à élargir les critères de sélection des donneurs en prenant des cas au-delà des limites traditionnelles : âge > 50 ans, diabète, tumeur cérébrale, coronaropathie mineure, fonction ventriculaire abaissée, besoin soutenu en agents inotropes [78]. Car les alternatives à la transplantation cardiaque sont peu nombreuses.

  • Resynchronisation par pace-maker triple chambre pour les malades en classe NYHA III avec QRS élargi (voir Chapitre 12 Resynchronisation) ;
  • Interventions chirurgicales de réduction ventriculaire (opérations de Batista ou de Dor), cardiomyoplastie [38] ; ces opérations sont largement abandonnées (voir Chapitre 12 Options chirurgicales) ;
  • Remplacement ventriculaire (destination therapy) ; pour l’instant seuls deux modèles de cœur artificiel totalement implantable sont en essai clinique : CardioWest™ et Abiocor™ (voir Chapitre 12 Dispositifs à long terme et Figure 12.26) ; un troisième type d’appareil est en préparation (Carmat).

La xénogreffe est peut-être une réponse pour le futur, mais pour l’instant la barrière immunologique est infranchissable.

 

Transplantation cardiaque
Il se pratique environ 5’000 greffes cardiaques par an. La mortalité est de 10% la première année, et de 3-4% par an au-delà; la survie moyenne est de 70% à 5 ans et de 60% à 10 ans.
Pendant la 1ère année, les principales causes de décès sont l’infection, la défaillance du greffon, l’insuffisance multi-organique et le rejet. Au-delà d’un an, la mortalité est liée au développement de tumeurs, à la vasculopathie du greffon, à l’insuffisance rénale et à la défaillance cardiaque. En comparaison, la mortalité annuelle sous traitement médical seul est de 50-75 %. A long terme, plus du tiers des patients souffre de vasculopathie du greffon, la moitié d’une forme de néoplasie et les trois quarts d’hypertension artérielle.
Seul un tiers des receveurs en liste d’attente bénéficie de la thérapeutique, après une attente dont la durée est plus longue pour les groupes rares, les tailles extrêmes et les porteurs d’anticorps.

 

 

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