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Rupture pariétale de ventricule

Cette catastrophe survient entre 1 et 7 jours après un infarctus étendu, souvent sur la paroi antérieure ou latérale du VG, chez des patients qui présentent leur premier épisode d’ischémie. L’artère coronaire incriminée est totalement thrombosée, sans reprise périphérique par des collatérales. L’ECG affiche un surélévation du segment ST et une onde Q. La rupture cause un hémopéricarde et une tamponnade aiguë, qui entraînent rapidement la mort [8]. Si la lésion n’est pas cataclysmique, le patient survit quelques heures. Seules une péricardiocentèse et une intervention chirurgicale d’urgence permettent d’éviter le décès. Il arrive cependant que la lésion s’organise en un faux-anévrisme: la paroi est constituée d’épicarde et d’adhérences péricardiques cicatricielles qui recouvrent un thrombus organisé, mais elle ne contient par de tissu myocardique contrairement à l’anévrysme vrai (Figure 17.6). Cette enveloppe est fragile, massivement dyskinétique, et peut rompre à tout instant [72].

Le diagnostic est évoqué lors d’un brusque état de choc cardiogène postinfarctus accompagné d’une tamponnade; il est confirmé par l’échocardiographie , l’angio-CT et/ou l’IRM (Figure 17.7 et Figure 17.8). Si le patient peut être stabilisé, une intervention chirurgicale est envisageable: résection de la zone déchirée, suture sur patch en territoire sain, avec ou sans pontages aorto-coronariens. Malgré une mortalité opératoire élevée, les résultats à long terme sont gratifiants [8]. La suspicion d’une rupture de paroi couverte (faux-anévrysme) à l’examen ETO en début d’intervention doit inciter le chirurgien à démarrer la CEC et clamper l’aorte avant de libérer le cœur de ses adhérences péricardiques, sous peine de se retrouver face à une hémorragie cataclysmique avec les doigts à l’intérieur du VG.

La prise en charge est conditionnée par le degré de tamponnade. Si cette dernière domine le tableau général, on veillera à maintenir une précharge élevée et une postcharge élevées, une stimulation inotrope et une stimulation chronotrope (Tableau 17.10). En cas de rupture menaçante sans tamponnade, il faut diminuer la postcharge et la contractilité pour minimiser les risques de déchirure.

Les résultats de l’intervention dépendent essentiellement de la quantité de muscle fonctionnel restant et du volume de la cavité ventriculaire après résection; la suture du patch devant se faire en tissu sain, la cavité ventriculaire résiduelle est toujours diminuée par rapport au volume préopératoire du VG. En sortant de CEC, il est important de minimiser la tension de paroi au moyen d’un vasodilatateur et de soutenir activement la fonction (inotropes, contrepulsion intra-aortique). La tachycardie est souvent obligatoire pour compenser le petit volume ventriculaire restant.

 

Rupture de paroi libre
En général sur la paroi antérieure ou latérale du VG, plus fréquente lors d’infarctus inaugural, associée à un infarctus étendu; la survie tient au fait que le péricarde couvre la lésion, mais la tamponnade est fréquente. Ne pas explorer le péricarde avant le clampage de l’aorte en CEC.
Après la correction (résection, patch et matelassage de la paroi), le volume ventriculaire est diminué ; le volume systolique est fixe et bas.


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