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Reprise en urgence après chirurgie cardiaque

L’hémorragie médiastinale est une complication fréquente de la chirurgie cardiaque. Les reprises chirurgicales pour hémostase surviennent dans 6% des cas opérés en CEC, et en aggravent le taux de complications [131]. Une perte de 300 mL/h pendant les deux premières heures postopératoires, et de 150 mL/h au-delà, est considérée comme excessive et justifie une exploration par sternotomie [52]. L’hémorragie conduit souvent à une tamponnade, plus fréquente dans les centres où l’on referme le péricarde que dans ceux où il est laissé ouvert.

Une complication rare mais dramatique du remplacement valvulaire mitral (RVM) est la rupture pariétale postérieure. Elle se rencontre lorsque la paroi ventriculaire est friable à cause d’une myocardite, comme dans certains cas de rhumatisme articulaire aigu (RAA), ou à cause d’un infarctus, comme lors de RVM pour insuffisance sur rupture ischémique du pilier postérieur [148]. Elle est potentialisée par un état hyperdynamique entretenu par les catécholamines.

 

Tamponnade postopéraoire

L’incidence de la tamponnade varie de 0.2 à 8.4% des cas selon le type d’opération cardiaque, mais la lésion est à l’origine d’environ 10% des hypotensions postopératoires [22a,105]. La tamponnade est un diagnostic clinique caractérisé par un choc cardiogène restrictif accompagné d’hypotension et de tachycardie. Ses mécanismes physiopathologiques ont été décrits au chapitre précédent (voir Chapitre 16 Physiopathologie) ; on ne mentionnera ici que les caractéristiques principales de la tamponnade postopératoire. Après chirurgie cardiaque, la tamponnade est un diagnostic souvent difficile, dont les critères sont différents de ceux de la tamponnade rencontrée en cardiologie. En effet, les signes classiques ont été décrits chez des malades respirant spontanément et souffrant d’épanchement liquidien circonférentiel, alors que dans le postopératoire, les patients sont très souvent sous ventilation assistée/contrôlée, ont un péricarde encombrés de caillots et de fibrine et sont fréquemment hypovolémiques (voir Chapitre 16 Tamponnade postopératoire). Cette situation crée de nombreuses différences dans les manifestations cliniques et échocardiographiques.

  • Elévation de la PVC et de la PAPO : absente si le patient est hypovolémique ou si la compression ne concerne qu’une seule cavité ou qu’un gros vaisseau (AP, VCS).
  • Exagération de la variation respiratoire de la pression artérielle et du flux mitral (≥ 25%) (pulsus paradoxus) : amplifié par l’hypovolémie, ce signe est très atténué, voir absent, en ventilation en pression positive (IPPV). Malgré la tamponnade, il est absent dans les situations suivantes : insuffisance congestive du VG, BPCO sévère, hypertension pulmonaire, insuffisance aortique sévère, shunt intracardiaque [22a].
  • Tachycardie : la présence d’un bloc AV nécessitant un entraînement fixe par pace-maker peut bloquer la fréquence cardiaque.
  • Epanchement : il est sévère lorsqu’il est > 2 cm (soit > 500 mL), mais ceci ne concerne que les épanchements liquidiens séreux ou séro-sanguinolents (voir Figure 17.15).
  • «Danse» du cœur dans le liquide et ECG alternans : absent lorsque le péricarde est envahi de sang, de caillots et de fibrine .
  • Collapsus des parois (OD, OG, VD) (voir Figure 16.19) ; absent lors de compression localisée par un thrombus, ce signe est modifié par la pression de remplissage des cavités (favorisé par l’hypovolémie, retardé ou absent lors d’insuffisance congestive) et par l’épaisseur des parois (absent en cas d’hypertrophie ventriculaire) [29].
  • Compression localisée d’une seule cavité cardiaque, que ce soit une oreillette (voir Figure 17.17), un ventricule (voir Figure 16.16) ou un gros vaisseau (voir Figure 16.17). Même un épanchement liquidien peut être cloisonné par de la fibrine et une réaction fibreuse, et ne comprimer qu’une seule structure. La pression de remplissage dans les autres chambres peut rester normale.
  • Tamponnade pleurale : un hémothorax gauche du à l’hémorragie du lit de la mammaire interne peut infiltrer le péricarde par la gauche et comprimer sélectivement le VG.

Ainsi, les signes classiques de la tamponnade peuvent être modifiés ou absent dans la compression postopératoire. De plus, les signes cliniques sont altérés par les variations de volémie et par la dysfonction ventriculaire. Face à une hypotension et une tachycardie, le diagnostic différentiel avec l’insuffisance ventriculaire droite, la dysfonction gauche ou l’hypovolémie est souvent ardu, d’autant plus que la dysfonction diastolique, qui entraîne une augmentation des pressions de remplissage, est fréquente après chirurgie cardiaque. Cependant, la combinaison de signes évidents de compression à l’échocardiographie et d’une tachycardie persistante traduit une très haute probabilité de tamponnade. Dans un contexte à risque (rapidité d’installation, anticoagulation, saignement postopératoire, dissection aortique, traumatisme), c’est une indication au drainage d’urgence (voir Figure 16.21).

Comme la compliance péricardique est très faible (voir Figure 16.1), le retrait de 50 mL de liquide peut suffire à décomprimer le cœur, pour autant que l’épanchement soit fluide et non localisé. La ponction sous-xyphoïdienne est donc moins utile dans la situation postopératoire que dans la tamponnade liquidienne pure (insuffisance cardiaque ou rénale, polysérosite, lymphome).

 

Anesthésie

La reprise en salle d’opération est une situation difficile et parfois dramatique. L’hémodynamique à rechercher pour maintenir une certaine stabilité porte sur cinq points.

  • Assurer une précharge satisfaisante (perfusats, transfusions) pour une PVC > 10 mmHg et une PAPO > 15 mmHg ;
  • Assurer la pression de perfusion systémique par une vasoconstriction artérielle (phényléphrine, nor-adrénaline) pour compenser le faible volume éjecté ;
  • Maintenir la fréquence cardiaque ; la tachycardie est le seul moyen de compenser le très faible volume systolique ;
  • Maintenir la fonction systolique par un agent inotrope positif ;
  • Ventiler avec la pression intrathoracique moyenne la plus faible possible (fréquence élevée, volume courant diminué, long expirium) ; la tolérance à l’IPPV peut être testée avant l’induction par une manœuvre de Valsalva en observant l’impact sur la courbe de pression artérielle.

L’équipement consiste en ECG, SpO2, PetCO2, cathéter artériel (mis en place avant l’induction), ETO, et si possible voie veineuse centrale. L’inducteur le plus sûr est l’étomidate. La kétamine est attractive, mais son effet inotrope négatif sur les fibres myocardique devient prépondérant lorsque la stimulation sympathique centrale ne répond plus chez ces malades physiologiquement épuisés. Le rémifentanil est séduisant par sa rapidité, mais la bradycardie qu’il occasionne est prohibitive lorsque la tachycardie est un moyen majeur pour maintenir le débit cardiaque ; le fentanyl est mieux adapté. L’IPPV est en général assez bien tolérée, pour autant que le malade ne soit pas hypovolémique. La solution de la respiration spontanée amène très rapidement à une situation chaotique et à une cardiodépression à cause des doses importantes d’halogénés ou de kétamine.

Pour réduire la durée entre l’induction et la décompression, on ne démarre l’anesthésie que lorsque le malade est désinfecté et le chirurgien prêt à inciser. La voie d’abord consiste le plus souvent à reprendre la partie inférieure de l’incision de sternotomie. En cas d’intervention préalable par thoracotomie ou par incision minimalement invasive, la voie sous-xyphoïdienne est la plus fréquemment utilisée. L’ETO est extrêment utile pour guider l’opérateur dans le drainage de cavités loculées, particulièrement si elles sont postérieures et inférieures, et pour contrôler que la vidange soit complète.

En cas d’arrêt cardiaque, le massage externe est inefficace et peut faire saigner davantage dans l’épanchement. La seule solution est d’ouvrir le péricarde le plus rapidement possible.

Tamponnade postopératoire
La tamponnade postopératoire présente trois différences majeures par rapport à la situation classique
- Compression localisée (thrombus) et péricarde cloisonné (fibrine)
- Hypovolémie
- Patient sous ventilation en pression positive
Indication au drainage : signes de compression (échocardiographie) + tachycardie persistante
- Epanchement > 2 cm
- Caillots, thrombus comprimant une ou plusieurs cavités ou gros vaisseaux
- Péjoration rapide
- Contexte cliniquHémodynamique optimale pour l’anesthésie
- Précharge élevée
- Vasoconstriction artérielle
- Tachycardie
- Inotropisme positif
Anesthésie
- Induction étomidate
- Maintien sevoflurane et fentanyl
- IPPV avec bas volume courant, haute fréquence et basse pression
- Délai minimal entre l’induction et la décompression

 

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