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Receveur

Critères et indications

La transplantation cardiaque est réservée aux malades chez qui les autres thérapeutiques de l’insuffisance cardiaque sont inefficaces [78].

  • Choc cardiogène réfractaire malgré l’administration d’agents inotropes et malgré le support d’une assistance ventriculaire mécanique  ;
  • Défaillance ventriculaire congestive (NYHA IV) malgré un traitement médical maximal ;
  • Angor intraitable et revascularisation impossible ;
  • Arythmie maligne réfractaire à tout traitement médical, ablatif et défibrillatoire.

La majorité des malades fait partie du deuxième groupe, mais les patients sous assistance ventriculaire représentent maintenant 25-30% des cas transplantés. Les cas d’angor et d’arythmie réfractaires sont l’exception.

Les contre-indications absolues sont groupées en deux rubriques [57,78,115,129,145].

  • Hypertension pulmonaire fixée :
    • PAPsyst > 60 mmHg, gradient transpulmonaire (PAPmoy – PAPO) > 15 mm Hg (normal: 6-8 mmHg) ;
    • RAP > 6 unités Wood (480 dynes•sec•cm-5) ;
    • Baisse non-significative des RAP au test NO/dobutamine/O2 ;
  • Maladie systémique avec un pronostic vital inférieur à 2 ans malgré la greffe :
    • Néoplasme dans les 5 dernières années ;
    • HIV avec infections fréquentes ;
    • Insuffisance hépatique (Child > A) ou rénale irréversible ;
    • BPCO sévère (FEV1 < 1 L/min) ;
    • Lupus érythémateux systémique, sarcoïdose ou amyloïdose avec atteinte multi-systémique et en phase active.

Les critères prioritaires que le patient doit remplir pour figurer sur une liste de transplantation cardiaque sont mentionnés dans le Tableau 17.2 ; les critères d’exclusion non-prioritaires, qui ne sont pas déterminants s’ils sont isolés, figurent dans le Tableau 17.3 [78,112,145]. Actuellement, la moitié des transplantés est âgée de 50 à 65 ans, qui est considéré comme l’âge limite ; toutefois de nombreux centres ont procédé à des greffes chez des malades de 70 ans et plus avec de bons résultats, notamment parce que la sénescence diminue aussi l’immunoréactivité [57]. L’hypertension pulmonaire (RAP > 6 U Wood) augmente la mortalité de manière linéaire particulièrement pendant la première année. Tant qu’ils ne souffrent pas de néphropathie, les diabétiques ont des résultats comparables aux autres transplantés, bien que leur taux de complications soit supérieur. Les porteurs de HIV supportent l’immunosuppression sans accroissement du taux d’infections ; la séroconversion sous trithérapie assure une survie suffisamment bonne pour justifier une greffe en cas de cardiomyopathie irréversible [49].

Ces patients présentent un tableau d’insuffisance cardiaque terminale (NYHA IV) sur cardiomyopathie. Il s’agit le plus souvent de cardiomyopathie congestive et dilatative (> 50% des cas) ou de maladie ischémique avec dysfonction ventriculaire globale (35 % des cas); on trouve moins fréquemment des cardiopathies congénitales (3%, en augmentation) ou des valvulopathies décompensées (3%), parce que les pressions pulmonaires sont souvent trop élevées dans ces circonstances [78]. L’anatomie bouleversée des congénitaux pose des problèmes chirurgicaux majeurs, qui conduisent à un risque hémorragique élevé ; mais chez ceux qui survivent à la période postopératoire, les résultats à long terme sont excellents. Plus rarement, il s’agit de cardiomyopathies secondaires à des agents infectieux (maladie de Chagas), inflammatoires (myocardite virale), toxiques (alcool, cobalt, antimitotiques) ou métaboliques (myxoedème, thyrotoxicose, urémie). Alors que la cardiomyopathie restrictive idiopathique est une bonne indication à la greffe, les cardiomyopathies restrictives dues à un processus infiltratif (amyloïdose, sarcoïdose, hémochromatose) sont en général exclues parce que la maladie systémique continue à évoluer chez le receveur et peut même reprendre dans le greffon [32] ; la greffe simultanée d’un cœur et de cellules-souche accompagnée d’une chimiothérapie peut enrayer le phénomène [129].

 

Hémodynamique

Le profil hémodynamique habituel du receveur est celui d’un malade très fragile, en défaillance ventriculaire systolique et diastolique. Son débit est dépendant de la précharge, très sensible à la postcharge, et excessivement réactif au moindre effet cardiodépresseur.

  • Pression artérielle systémique basse : PAmoy 60-70 mm Hg;
  • Tachycardie: 80-110 batt/min;
  • Pression artérielle pulmonaire modérément élevée: jusqu’à 60 / 30 mmHg;
  • Pressions de remplissage élevées : Ptd VG environ 25 mmHg;
  • Volumes télédiastolique et télésystolique très augmentés (sauf dans la cardiomyopathie restrictive);
  • Volume systolique fixe et très abaissé;
  • Fraction d’éjection catastrophique : < 0.2 (sauf dans la cardiomyopathie restrictive);
  • Index cardiaque bas : < 1.5 L/min/m2 ;
  • Activité autonome sympathique élevée: vasoconstriction systémique, veinoconstriction, rétention d’eau et de sodium;
  • Diminution du nombre et de l’expression des récepteurs β1 et α2 myocardiques due à l’élévation chronique du taux de catécholamines endogènes.

L’anesthésiste doit donc être particulièrement vigilant sur plusieurs points [21,103,115] :

  • Maintenir une postcharge basse;
  • Maintenir une précharge normale; la ventilation en pression positive est en général bien tolérée parce que la surpression endothoracique baisse la postcharge gauche; de plus, le retour au VG est amélioré et le VD est décongestionné;
  • Maintenir la fréquence cardiaque de base, qui est souvent élevée afin de maintenir le débit cardiaque dans le cadre de la dysfonction ventriculaire;
  • Maintenir la contractilité (ou l’augmenter) et éviter toute substance cardiodépressive; les ventricules sont distendus et se situent à l’extrémité de la courbe de Starling, là où l’augmentation de la précharge n’améliore plus la contractilité et où l’éjection ventriculaire varie inversement à la postcharge;
  • Maintenir le tonus sympathique normalement très élevé; le nombre de récepteurs β1 myocardiques est abaissé et la réactivité aux catécholamines est anormale; la réponse aux stimulateurs indirects (éphédrine, dopamine) est très altérée;
  • Utiliser des substances qui maintiennent une perfusion systémique adéquate et un débit cardiaque satisfaisant, même si elles présentent un risque accru de souffrance myocardique par augmentation passagère de la consommation d’O2; le coeur, condamné, ne doit battre plus qu’une heure ou deux. La priorité est aux autres organes-cibles (reins, foie, cerveau).

Le risque majeur est celui d’une défaillance aiguë accompagnée d’une dilatation cardiaque soudaine qui effondre l’hémodynamique de manière abrupte. Les arythmies malignes peuvent également compromettre la survie immédiate du patient.

Receveur de greffe cardiaque
Critères d’indication à la transplantation cardiaque
- Choc cardiogène réfractaire sous assistance ventriculaire
- Défaillance ventriculaire réfractaire au traitement médical maximal
- Angor persistant mais revascularisation impossible
- Arythmies malignes résistant à tout traitement
Contre-indications absolues :
- Hypertension pulmonaire fixe (PAP > 60 mmHg, RAP > 6 U Wood), non-réactive au NO
- Maladie systémique avec pronostic vital de < 2 ans (néoplasme, HIV avec infections,
BPCO sévère, insuffisance hépatique ou rénale irréversible, maladie systémique)
Contre-indications temporaires ou relatives (susceptibles d’être améliorées) :
- âge > 65 ans
- Diabète, obésité, hypertension
- Dénutrition, cachexie
- Infection en cours, maladie ulcéreuse active
- Instabilité psycho-sociale empêchant de suivre un traitement continu




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