Cardiogramme Echographie Salle d'opération Salle d'opération
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Donneur

La notion de donneur d’organe repose sur une absence complète de réponse du cerveau et du tronc cérébral à toute stimulation extérieure. Les critères diagnostiques de la mort cérébrale sont les suivants [132,139].

  • Coma profond (de cause connue);
  • Absence de réponse cérébrale et de perception des stimulations;
  • Absence de respiration spontanée (test d’apnée);
  • Absence d’activité du tronc cérébral: mydriase fixe bilatérale, absence de réflexes oculaires, cornéen et oro-pharyngé;
  • Absence de facteurs métaboliques masquant les réflexes sus-mentionnés: état de choc, intoxication médicamenteuse, troubles électrolytiques et acido-basiques, glycémie pathologique, hypothermie;
  • Le diagnostic requiert deux évaluations séparées par un minimum de 6 heures;
  • Le diagnostic peut être confirmé par un EEG ou un examen de perfusion cérébrale (radiologique ou angiographie isotopique au technetium 99);
  • Le consentement doit être clairement certifié par des dispositions préalables ; à défaut, celui de la famille doit être sans ambiguité.

Le donneur devrait être âgé de moins de 50 ans (âge moyen 35 ans) ; il doit présenter une stricte compatibilité ABO avec le receveur [78]. La différence de taille entre son cœur et celui du receveur ne doit pas dépasser 30% [106]. Le donneur ne doit pas souffrir de maladie infectieuse ni cancéreuse. HIV, infections virales actives, prions, méningo-encéphalite herpétique sont des contre-indications absolues, alors qu’un bactériémie momentanée n’est qu’une contre-indication relative [143]. Le donneur ne doit présenter aucune cardiopathie (traumatisme cardiaque, valvulopathie, maladie ischémique), et jouir d’une fonction hémodynamique correcte pendant les dernières heures (FE > 0.45); un support inotrope n’est pas une contre-indication au prélèvement dans la mesure où il reste limité à des doses de soutien (dopamine, dobutamine, nor-adrénaline). Une dysfonction ventriculaire gauche modérée (FE: 0.4) ne contre-indique pas le prélèvement [136]. Des anomalies de la cinétique segmentaire sont fréquentes et s’améliorent en général après transplantation, mais lorsqu’elles correspondent à une coronaropathie significative, elles multiplient par trois le risque d’échec de la transplantation [149]. La mort cérébrale et les perfusions de catécholamines ont toutes deux pour effet de diminuer l’activité des récepteurs béta myocardiques dans le greffon, qui sera peu sensible aux amines b1 après la transplantation [27,34].

Outre l'ECG et le status hémodynamique, une échocardiographie transoesophagienne est nécessaire à l'évaluation de l'organe (anatomie, fonction globale et segmentaire, contusion en cas de décès par traumatisme). En cas de doute sur la vascularisation coronarienne (homme > 40 ans, femme > 50 ans, présence de facteurs de risque majeurs, anamnèse équivoque), une coronographie est pratiquée de routine. En dernier ressort, l'inspection visuelle et la palpation des coronaires dans le champ opératoire motivent la décision finale du prélèvement.

Les malades en mort cérébrale sont la seule source possible de greffon cardiaque, mais leur nombre est très insuffisant par rapport à la demande d’organe, puisque environ un tiers des patients en liste d’attente décède sans avoir pu bénéficier d’une greffe [1]. Pour pallier à ce manque, on a élargi les critères de sélection en reculant l’âge (20% des donneurs ont > 50 ans), en acceptant des donneurs hypertendus, diabétiques (dans la mesure où ces affections sont stables et contrôlées), souffrant de tumeur cérébrale, d’hypertrophie ventriculaire ou de coronaropathie mineure, et en utilisant des coeurs dont la fonction est abaissée (FE 0.4) [57,78]. Les résultats à un et à 5 ans ne paraissent pas significativement altérés par ces choix [26,59]. Toutefois, les greffons prélevés chez les femmes et transplantés à des hommes semblent avoir un moins bon pronostic [57].

La compatibilité ABO entre donneur et receveur est essentielle, mais on ne tient pas compte du groupe Rhésus. Les critères de compatibilité sont les mêmes que pour les transfusions sanguines. Chez les enfant de moins d’un an, toutefois, il est possible de pratiquer des transplantations ABO-incompatibles car leur production d’anticorps anti-A et anti-B est très basse [137].

La compatibilité immunologique cellulaire est gérée par un système complexe de molécules glycoprotéiques dont la synthèse est gouvernée par des gènes localisés sur le chromosome 6 (MHC: Major Histocompatibility Complex). Ces molécules, qui déterminent la cartographie génétique d’un individu (groupes HLA A et B), se trouvent à la surface de la grande majorité des cellules; d’autres molécules (groupes DR) se situent sur des cellules spécialisées dans la reconnaissance immunologique: mastocytes, lymphocytes B, macrophages. La compatibilité HLA est secondaire pour la greffe cardiaque [134]. On ne recherche chez le donneur que la présence d’anticorps lymphocytotoxiques, ou anticorps préformés, en faisant réagir son sérum contre un ensemble d’antigènes standards connus; si la réactivité est inférieure à 15% de l’ensemble, on peut effectuer une greffe sans risque. Actuellement, 10% des patients ont des anticorps préformés, et ce nombre est en augmentation [78]. On ne pratique un crossmatch entre le sérum du receveur et les lymphocytes du donneur que si le taux d’anticorps lymphocytotoxiques est supérieur à 20%; si le crossmatch est positif, la transplantation est annulée.

 

Physiopathologie de la mort cérébrale

Lorsque l’hypertension intracrânienne conduit à l’ischémie du tronc cérébral, l’activité vagale est perdue. La stimulation sympathique n’a plus de contre-poids, et peut entraîner une libération cataclysmique d’adrénaline et de noradrénaline (tempête sympathique): poussée hypertensive, dysfonction et dilatation ventriculaires gauches, diminution de la perfusion coronarienne, ischémie sous-endocardique, arythmies. Cette décharge est telle qu’elle peut léser irrémédiablement le myocarde [117]. Plus le développement de l’hypertension intracrânienne est brutal, plus les lésions sont importantes.

L’enclavement occipital et la mort cérébrale altèrent la fonction du tronc cérébral et la régulation hémodynamique. La majeure partie des donneurs devient progressivement vasoplégique, ce qui les rend très sensibles à l’hypovolémie [61] ; la bradycardie est fréquente. La mort cérébrale diminue le métabolisme, élimine la vasoconstriction et bloque le frisson; le donneur devient hypotherme, ce qui aggrave la coagulopathie et les risques d’arythmie. Une réaction inflammatoire systémique se met en place rapidement et compromet la fonction ultérieure des organes [68] ; elle s’accompagne d’une coagulation intravasculaire disséminée et d’une infiltration leucocytaire (passenger leucocytes) dans les tissus qui aggrave la réaction de rejet par le receveur [141]. Les échanges gazeux sont compromis par l’oedème pulmonaire neurogène.

La mort cérébrale ne diminue pas que les catécholamines circulantes (en-dehors de la tempête sympathique), mais aussi l’hormone thyroïdienne, l’hormone antidiurétique (vasopressine), le cortisol et l’insuline [15]. Le diabète insipide est secondaire à la dysfonction de la posthypophyse; il se caractérise par une hypernatrémie, une hyperosmolarité et une polyurie hypo-osmolaire (< 300 mosm/L); il survient chez 50-75% des donneurs et nécessite une perfusion de vasopressine (0.5–4 mg/h) [47]. L'hyperglycémie et la baisse de T3-T4 sont compensées par des perfusions d’insuline et l’administration de T3 (20-30 mcg). Un protocole de multisubstitution hormonale agressive (méthylprednisolone, insuline, vasopressine et T3) a permis de réduire les doses de catécholamines et d’augmenter la proportion de donneurs acceptables [89,108].

 

Prise en charge du donneur

La survie du receveur dépend premièrement de la qualité de l’organe qu’il va recevoir. Cela se joue durant les dernières heures du donneur. La prise en charge de ce dernier réclame donc les mêmes soins que n’importe quel patient. Le donneur n’est pas un malade abandonné. Il est au contraire un malade précieux, mais instable. Son maintien en survie demande un investissement important (Tableau 17.1). Cette réanimation doit veiller à maintenir un milieu physiologique aussi normal que possible pour les organes à prélever, sans avoir à s’inquiéter si les gestes entrepris ont des retombées à plus long terme ou des conséquences néfastes sur les autres organes [15,89,134,143].

  • Monitorage invasif: ECG, SpO2, PECO2, cathéter artériel, voie centrale ou Swan-Ganz, débit cardiaque, débit urinaire.
  • Examen échocardiographique transoesophagien.
  • La mort cérébrale peut avoir préservé des structures primitives du cerveau reptilien ou des réflexes médullaires; il faut donc que le patient soit correctement anesthésié et curarisé pour les prélèvements, sans quoi l’incision peut déclencher des mouvements réflexes d’origine médullaire.
  • Normoventilation; en cas d’oedème pulmonaire neurogène, assurer des échanges gazeux optimaux avec une PEEP élevée.
  • En cas de prélèvement pulmonaire: PEEP < 10 cm H2O et PAPO < 12 mmHg.
  • Maintien d’une performance cardiaque adéquate pour assurer la perfusion des organes: perfusions de dopamine, dobutamine, adrénaline selon besoins; les dosages peuvent être élevés. La présence d’un cathéter de Swan-Ganz ou de PiCCO permet de dresser un profil hémodynamique et d’assurer un débit cardiaque satisfaisant.
  • Le donneur est en général vasoplégique; assurer le maintien de la PAM ≥ 70 mmHg avec une perfusion de nor-adrénaline ; les dosages nécessaires sont souvent élevés. Si nécessaire, perfusion de vasopressin
  • La perfusion coronarienne doit être maintenue normale (PAM ≥ 70 mmHg); la survie du greffon en dépend.
  • Maintenir la normovolémie en dépit de la vasoplégie: Ringer-lactate, colloïde, sang et PFC selon besoins.
  • Eviter de trop diluer le donneur par un excès de cristalloïdes; mesurer l’osmolarité; l’oedème tissulaire met en danger les futurs greffons.
  • Maintenir l’hématocrite > 30% et l’hémoglobine ≥ 100 g/L en transfusant du sang autant qu’il est nécessaire ; de plus, les prélèvements multiples occasionnent des pertes sanguines importantes qu’il faut compenser immédiatement.
  • Corriger les perturbations de la crase de manière habituelle (facteurs de coagulation selon thromboélastogramme, PFC); viser IR < 2.0, fibrinogène > 1.5 g/L, thrombocytes > 80’000/mL.
  • Maintien du débit urinaire ≥ 1 ml/kg/heure; diurétiques: mannitol (0.5 gm/kg), furosémide (bolus 10-20 mg, perfusion 1-5 mg/h).
  • Eviter l’acidose tissulaire, dangereuse pour les organes avant prélèvement; administrer du bicarbonate-Na selon besoins.
  • Maintenir la normoglycémie: perfusion d’insuline pour glycémie < 10 mmol/L.
  • Réanimation hormonale: vasopressine 1-4 U/h (diabète insipide, hypernatrémie), méthylprednisolone 15 mg/kg (hypocorticisme, hyponatrémie), T3 (3 mcg/h) ou T4 (10 mcg/h) (insuffisance thyroïdienne).
  • Les traitements en cours pour assurer la survie (insuline, tri-iodo-thyronine, antibiotiques, etc) sont continués sans interruption jusqu’à l’arrêt du ventilateur.
  • Les malades décérébrés sont facilement hypothermes; cette hypothermie peut s’accentuer en salle d’opération; elle rend souvent nécessaire l’utilisation d’un système de réchauffement (couverture chauffante, réchauffement des perfusions et des gaz); l’hypothermie contribue à la dysrégulation des résistances artérielles et aux arythmies cardiaques.

Lors de prélèvements multiples, l’ordre respecté est le suivant: coeur, poumons, foie, pancréas, puis reins. On procède à une anticoagulation systémique (300 U/kg d’héparine) avant de clamper l’aorte. La ventilation peut être arrêtée après le clampage de l’aorte; l’heure en est mentionnée sur la feuille d’anesthésie. Lors du prélèvement, le coeur est refroidi extérieurement par du Ringer à 4°C (solution de Shumway) et perfusé par une solution cardioplégique à 4°C ; il est ensuite conservé dans la même solution à 4° pour le transport. Les stratégies de remplissage liquidien peuvent être contradictoires en cas de prélèvements simultanés de reins (hypervolémie souhaitée) et de poumons (restriction hydrique recherchée) [143].

Le délai de préservation (temps d’ischémie totale) est de 4 à 5 heures; au-delà, la fonction contractile se péjore rapidement; le délai maximum tolérable est de 6 heures [115]. La durée d’ischémie du greffon est un déterminant indépendant majeur de la mortalité postopératoire du receveur (p < 0.0001) [78,124]. Le 25 % des échecs cliniques est dû à une préservation défectueuse. Le temps d’ischémie se compte depuis le clampage de l’aorte du donneur jusqu’au déclampage de celle du receveur; plus il est court, meilleures sont les chances de succès (Tableau 17.1).

 

Donneur
Le donneur est typiquement un patient de 20-40 ans en mort cérébrale déclarée, dont l’hémodynamique est stable sous agents inotropes et vasopresseurs, et dont le cœur est sain. Le manque cruel de donneurs pousse à accepter des organes de patients plus âgés (50-60 ans), souffrant de tumeur cérébrale ou de comorbidités contrôlées (diabète, hypertension, coronaropathie mineure).
La viabilité des organes prélevés exige une prise en charge intensive du donneur :
- Monitoring invasif (cath artériel, PVC, Swan-Ganz, débit cardiaque, SvO2)
- Normoventilation, PEEP élevée en cas d’œdème pulmonaire neurogène
- Maintien de l’hémodynamique avec des vasopresseurs (vasoplégie fréquente) et des agents
inotropes (dobutamine, adrénaline, milrinone)
- Manitien de la normovolémie et de l’hématocrite (solutés, colloïdes, transfusions)
- Maintien de la normoglycémie et de l’équilibre acido-basique
- Correction des troubles de la crase sanguine
- Traitement du diabète insipide (vasopressine)
- Maintien de la normothermie (risque majeur d’hypothermie)
Le délai d’ischémie acceptable est de 4 heures (maximum 6 heures) ; la durée d’ischémie est un déterminant majeur de la mortalité postopératoire.
Le donneur doit présenter une stricte compatibilité ABO avec le receveur. La compatibilité HL-A est secondaire. La taille de son cœur doit être dans une limite de 20-30% avec celle du receveur.

 


La suite...