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Diagnostic

Souvent, le diagnostic de traumatisme cardiaque est un diagnostic de présomption. Les signes cliniques sont pauvres, et souvent dominés par les autres lésions: contusion abdominale, TCC, fractures des membres. La radiographie du thorax est de peu d’apport, la silhouette cardiaque pouvant rester normale en présence de tamponnade ou de déchirure valvulaire; on peut toutefois y déceler un hémothorax, des fractures de côtes, un pneumothorax ou un pneumopéricarde [7].

 

ECG

Les modifications ECG sont peu spécifiques: bloc AV, bloc de branche, extrasystolie auriculaire ou ventriculaire, QT allongé, altérations du segment ST. Elles ont cependant une bonne corrélation avec le développement de complications cardiaques [142]. Les arythmies ventriculaires sont rares mais très dangereuses. Un ECG normal au-delà de 3 heures après le traumatisme chez un malade stable permet d’affirmer que la probabilité de traumatisme cardiaque est extrêmement faible [97].

 

Echocardiographie

L’échocardiographie est un examen très performant et réalisable au déchocage sans avoir à déplacer le patient. Il met en évidence l’épanchement péricardique (Figure 17.15), les altérations de la cinétique segmentaire d’un ventricule (vidéo), le pneumopéricarde (Figure 17.16), les caillots intrapéricardiques (Figure 17.17), les lésions valvulaires (Figure 17.18), les éventuels shunts (CIV, foramen ovale) ou fistules, et peut déceler des irrégularités locales de l’échogénicité myocardique (contusion, hématome). Après traumatisme fermé, environ 25% des patients avec un écho pathologique développent des complications nécessitant un traitement spécifique, alors que seuls 1-2% de ceux qui ont un écho normal font une complication [63]. Il est évident que la voie transoesophagienne (ETO) offre des images de bien meilleure qualité, surtout lorsqu’il y a des lésions pariétales thoraciques, des pansements et des drains. Toutefois, l’ETO demande une sédation, et est formellement contre-indiquée en cas de lésion de la colonne cervicale ou du larynx (voir Chapitre 25, ETO au déchocage).

 

Troponines

La troponine-T (seuil 2 mcg/l) et la troponine-I (seuil 3.5 mcg/l) ont une valeur prédictive acceptable pour le diagnostic de lésion myocardique [41,93]. La troponine-I est préférable à la troponine-T. Toutefois, les enzymes cardiaques ne sont pas considérés comme ayant une valeur significative pour diagnostiquer les patients susceptibles de développer des complications cardiaques sur un traumatisme fermé [97]. Les créatine-kinases (CK) et les CK-MB sont de peu de valeur dans les traumas thoraciques à cause des lésions musculaires liées au polytraumatisme.

Dans les syndromes aortiques aigus, les D-dimères ont une excellente sensibilité mais une spécificité modérée pour la dissection et la rupture aortique [104].

 

Diagnostic de traumatisme cardiaque
Le diagnostic repose sur l’ECG, l’échocardiographie et les troponines I
En cas de traumatisme mineur : pas de surveillance particulière si l’ECG reste normal pendant 3 h
En cas de traumatisme majeur : ECG, échocardiographie (de préférence transoesophagienne), troponine I
Hémorragie ou compression (tamponnade) + tachycardie : indication à intervenir chirurgicalement en urgence


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