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Conclusions

Les multiples situations qui peuvent amener un anesthésiste à prendre en charge un patient pour une intervention cardiaque en urgence présentent toutes un haut degré d’instabilité hémodynamique. Cependant, les contraintes et les priorités thérapeutiques diffèrent des unes aux autres (Tableau 17.10):

  • Ischémie aiguë: contractilité et fréquences basses, PAM > 75 mmHg;
  • Rupture myocardique: postcharge et contractilité basses;
  • CIV: RAS basses, RAP et contractilité élevées;
  • IM aiguë: postcharge basse;
  • IA aiguë: postcharge basse, fréquence élevée;
  • Tamponnade: postcharge, contractilité et fréquence élevées.

D’une manière générale, l’hypovolémie aggrave toutes ces pathologies. Maintenir un remplissage adéquat est donc une tâche majeure, souvent difficile lors de l’induction de l’anesthésie avec l’effet des médicaments (baisse du tonus sympathique central), de la curarisation (baisse du tonus musculaire périveineux), et de la ventilation en pression positive (baisse du retour veineux intrathoracique). Il faut jouer sur la position (jambes surélevées, Trendelenburg), le remplissage (cristalloïde et expandeur volémique) et la veinoconstriction (éphédrine).

La technique d’anesthésie est un compromis entre les contraintes hémodynamiques du cas et la situation d’urgence (rapidité, estomac plein, traumatisme facial ou thoracique, etc). Si le choix de la technique relève du jugement clinique de l’anesthésiste, on peut toutefois recommander comme routine la combinaison de substances qui présente le moins d’effet dépresseur sur la circulation:

  • Hypno-inducteur: étomidate;
  • Analgésie: fentanyl (25-75 mcg/kg);
  • Maintien: sevoflurane.

Le midazolam est une excellente alternative pour le maintien de l’anesthésie ; il est moins performant pour l’induction à cause de sa lenteur et de la baisse de précharge qu’il occasionne. La kétamine est une alternative possible, plutôt réservée aux cas qui devraient rester momentanément en ventilation spontanée ; elle est contre-indiquée chez les malades dont le système sympathique est épuisé, car son effet cardiodépresseur direct n’est plus masqué par la stimulation sympathique centrale. Le propofol et le thiopental sont contre-indiqués dans les situations instables. Dans tous ces cas, l’alfentanil, le sufentanil et le remifentanil ne présentent pas d’avantages par rapport au fentanyl.

Le monitoring le plus utile est un cathéter artériel, le plus souvent en artère fémorale; en effet, celle-ci reste aisée à ponctionner chez un malade choqué, ce qui n’est pas le cas de la radiale. Des voies veineuses de gros calibre sont toujours nécessaires. En urgence, la voie centrale la plus polyvalente est un introducteur en jugulaire interne droite, qui permet l’administration de volume et le passage ultérieur d’un cathéter central ou d’un cathéter pulmonaire.

 

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