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Anesthésie

La thoracotomie de sauvetage pour traumatisme thoracique avec état de choc a un très mauvais pronostic: la mortalité est de 25-50%; cette dernière monte même à > 90% si la thoracotomie doit avoir lieu au déchocage [69,85]. Lors de tamponnade aiguë, le patient peut être soulagé par un drainage sous-xyphoïdien en anesthésie locale, bien que le risque de lésion cardiaque soit élevé et que la présence de caillots puisse perpétrer la compression malgré l’évacuation de sang liquide. La CEC n’est pas toujours nécessaire, mais peut le devenir à tout moment ; elle doit toujours être prête en stand-by. Un axe fémoral doit rester libre pour une canulation en urgence si la situation ne permet pas de la réaliser par voie cave et aortique dans le champ opératoire.

Les priorités pour l’anesthésie varient selon la lésion prédominante [37].

  • Hypovolémie (lésion aortique, désinsertion de gros vaisseaux, déchirure pariétale) ;
  • Restriction (tamponnade) ;
  • Dysfonction ventriculaire, particulièrement du VD ;
  • Arythmies ;
  • Ischémie coronarienne (pathologie préexistante, lésion traumatique coronarienne) ;
  • Contusion pulmonaire.

La contusion myocardique entraîne une instabilité hémodynamique majeure dans 16% des cas et des arythmies graves dans 6% des cas [7,93]. Même si la situation commande un tempo accéléré, l’équipement doit correspondre à celui de toute intervention cardiaque.

  • Voies veineuses de gros diamètre.
  • Cathéter artériel : l’état de choc contraint souvent à le placer dans une artère fémorale qui reste canulable en cas d’hypotension sévère, contrairement à la radiale, très vasoconstrictée.
  • Voie centrale : le plus logique est de placer directement un introducteur de gros diamètre (8.5-9.0 G), si possible doublé d’une voie centrale multilumière. L’introducteur permet l’administration de perfusats à haut débit et, le cas échéant, le passage d’un cathéter pulmonaire de Swan-Ganz. La voie de préférence est la jugulaire interne droite, mais dans ces conditions difficiles le choix peut se porter sur n’importe quel accès qui convienne.
  • ETO : l’échocardiographie permet de diagnostiquer des lésions qui auraient échappé à l’examen initial au déchocage (tamponnade, hypokinésie, rupture de cordage, foramen ovale perméable, CIV, fistule coronaire, etc). Elle est essentielle pour monitorer la fonction bi-ventriculaire et la volémie ; c’est le meilleur moyen pour le diagnostic différentiel d’une hypotension réfractaire peropératoire.
  • Intubation : tube 2-lumière gauche en cas de thoracotomie ; intubation endotrachéale standard en cas de sternotomie.
  • A disposition immédiate : défibrillateur, pace-maker, perfusions de dobutamine et d’adrénaline + milrinone.

L’étomidate reste l’agent d’induction le plus sûr chez un malade en état de choc. Le maintien de l’anesthésie est assuré par du fentanyl et du sevoflurane ou du midazolam. La ventilation en pression positive (IPPV) avec PEEP est en général nécessaire à cause de la contusion pulmonaire qui accompagne le traumatisme thoracique. Cette manœuvre augmente cependant la postcharge du VD, qui est lui-même le plus fréquemment contusionné. La situation se complique donc classiquement d’une insuffisance ventriculaire droite (prise en charge : voir Tableau 15.5). Dans le postopératoire, le besoin en soutien inotrope est variable, mais presque toujours nécessaire. Il n’est pas rare d’avoir recours à une contre-pulsion intra-aortique ou même à une assistance bi-ventriculaire, ce qui pose de graves problèmes avec l’anticoagulation chez ces traumatisés qui souffrent déjà d’hémorragie et de coagulopathie [7].


Anesthésie et traumatisme cardiaque
Caractéristiques de la situation :
- Hypovolémie
- Restriction (tamponnade)
- Dysfonction ventriculaire (principalement du VD)
- Arythmies
- Ischémie coronarienne
Anesthésie :
- Equipement identique à celui de la chirurgie cardiaque (cathéter artériel en général
fémoral, introducteur en jugulaire interne, voies veineuses multiples, ETO)
- Induction : étomidate
- Maintien : fentanyl, sevoflurane ou midazolam
- Ventilation : IPPV + PEEP (contusion pulmonaire) mais éviter une augmentation de
postcharge pour le VD (Pression de ventilation basse)


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