Cardiogramme
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Valvulopathies et grossesse

Idéalement, la valvulopathie devrait être diagnostiquée et traitée avant le début de la grossesse: même asymptomatiques, la sténose mitrale et la sténose aortique serrées doivent être opérées au préalable chez les femmes qui désirent enfanter [23,267a,318]. En effet, la grossesse se caractérise par une augmentation de 30-50% du débit cardiaque dès le 5ème mois, par une hypervolémie, par une baisse des RAS, par une tachycardie et par une hypercoagulabilité. Les complications des valvulopathies surviennent en général pendant le troisième trimestre de la grossesse. Elles se caractérisent par une péjoration de l'état clinique (passage à une classe fonctionnelle III-IV), des arythmies, et un oedème pulmonaire [11].

Les pathologies les plus fréquemment rencontrées chez la jeune femme sont la sténose mitrale, la bicuspidie aortique, l'IM ou l'IA avec décompensation gauche et le syndrome de Marfan avec IA et anévrysme de l'aorte ascendante. Pour plus de précision sur le sujet, voir Chapitre 22 (Grossesse et chirurgie cardiaque).

 

Sténose mitrale

La sténose mitrale est la cardiopathie rhumatismale la plus fréquemment rencontrée chez la femme enceinte. Elle impose une quasi-fixité au débit cardiaque. Elle est très mal tolérée pendant la grossesse dès que la surface mitrale est < 1.5 cm2, même si la patiente est préalablement asymptomatique [318]. Comme le gradient à travers la valve est proportionnel au débit cardiaque et que ce dernier augmente pendant la deuxième moitié de la grossesse, il s'élève d'environ 25%, et la pression augmente dans l'oreillette gauche; ce phénomène conduit à la stase et à l'oedème pulmonaires. L'OAP est associé à un risque élevé de fausse-couche [76]. D'autre part, la tachycardie qui accompagne l'augmentation du débit raccourcit dangereusement la diastole, et le débit antérograde chute. La mortalité maternelle augmente avec la péjoration de l'état clinique. De 1% lorsque la mère est en classe I-II, elle s'élève à 5% en classe III et à 14-17% en classe IV, surtout en cas de fibrillation auriculaire [143]. Les enfants nés de mères souffrant de sténose mitrale ont un poids de naissance inférieur à la moyenne.

La césarienne est souvent préférée car elle évite les difficultés d'un long travail, mais la délivrance par voie basse est éventuellement possible [118]. La péridurale ne modifie pas significativement l'hémodynamique si l'installation du bloc est très progressive. Si une intervention de sauvetage est nécessaire pendant la grossesse parce que le traitement médical est insuffisant et que la surface mitrale est inférieure à 1 cm2, il est préférable de procéder à une commissurotomie percutanée par ballon; cette intervention est possible si la valve n'est pas calcifiée. On évite autant que possible de devoir procéder à un remplacement valvulaire en CEC pendant la grossesse, car les risques sont élevés pour le fœtus (mortalité fœtale 20-30%) [7].

 

Insuffisance mitrale

Deuxième par ordre de fréquence, l'insuffisance mitrale est en général mieux tolérée, surtout pendant la grossesse où la vasodilatation modérée et la tachycardie améliorent la situation hémodynamique. Par contre, la stimulation sympathique du travail peut augmenter les résistances périphériques et accroître la régurgitation. Seuls 5% des cas se compliquent d'OAP et 4% de tachyarythmie auriculaire [8]. Le prolapsus mitral est en général bien supporté. L'accouchement par voie basse sous péridurale est parfaitement réalisable.

 

Sténose aortique

La fixité du débit cardiaque imposé par la sténose aortique est la cause d'une détérioration hémodynamique chez 20% des mères souffrant de la maladie, le plus souvent secondaire à une bicuspidie. Lorsque le gradient moyen est > 50 mmHg, la mortalité par insuffisance gauche peut s'élever jusqu'à 11%, avec un pic dans la période du péripartum [294]. La tachycardie est mal supportée. L'hypovolémie est plus à craindre que l'OAP. Comme il est absolument nécessaire de maintenir la précharge et les résistances périphériques, la rachi-anesthésie est contre-indiquée pour l'accouchement. La péridurale est possible, en veillant à une installation très progressive du bloc et en maintenant les résistances périphériques avec un vasoconstricteur [8,11].

 

Insuffisance aortique

Encore davantage que pour l'IM, la vasodilatation modérée et la tachycardie de la grossesse améliorent la situation hémodynamique dans une IA, mais la situation peut se péjorer lors des stimulations sympathiques du travail et de l'accouchement. Le risque est fonction du degré de symptomatologie de la parturiente. La péridurale est le meilleur choix, sauf en cas de syndrome de Marfan où la césarienne sous AG est plus sûre pour prévenir les poussées hypertensives liées au travail par voie basse (risque de dissection aiguë).

 

Prothèses valvulaires

La mortalité maternelle oscille entre 1% et 4%, principalement à cause des problèmes thrombo-emboliques [271,318]. Les anti-vitamine K font courir des risques d’abortus, de prématurité et d’embryopathie lorsqu’ils sont administrés entre la 6ème et la 12ème semaine, et d’hémorragie cérébrale foetale pendant le travail. Ils doivent être remplacés par de l’héparine non-fractionnée qui est sûre pour le fœtus [146].

 

Traitement

Le traitement des valvulopathies en cours de grossesse a pour but de diminuer la symptomatologie et de permettre le développement du bébé jusqu’à l’accouchement; il ne vise aucunement l’avenir à long terme de la mère [267a,318]. Les sténoses serrées symptomatiques malgré le traitement médical peuvent être dilatées par voie percutanée; les insuffisances peuvent en général être contrôlées par vasodilatateurs et diurétiques. Un remplacement valvulaire en CEC pendant la grossesse n’est justifiable que si la vie de la mère est en danger et que la technique percutanée est contre-indiquée [318]; la mortalité fœtale en CEC est de 20-30% [7]. L’interruption de la grossesse est justifiée en cas de [267a]:

  • Dilatation et dysfonction du VG en aggravation (FE < 35%);
  • Syndrome de Marfan avec IA et dilatation de l’aorte ascendante > 4 cm;
  • Sténose aortique ou mitrale serrée symptomatique, qui ne peut pas être dilatée par voie percutanée.

Si les conditions hémodynamiques sont stables, l’accouchement par voie basse est en général possible; la péridurale diminue les conséquences hémodynamiques du travail, mais le bloc doit être installé lentement pour éviter les modifications de précharge et de postcharge. La césarienne sous AG est indiquée principalement en cas de syndrome de Marfan avec IA et dilatation sévère de l’aorte, en cas d’instabilité hémodynamique sur sténose aortique, ou en cas de maintien de l’anticoagulation [318].

 

Grossesse et valvulopathie
Corriger la valvulopathie avant la grossesse; même asymptomatique, la sténose serrée est une indication au RVA ou au RVM. En cas de décompensation en cours de grossesse, privilégier les interventions percutanées, car la mortalité fœtale voisine 30% en CEC. Avec un traitement médical adéquat, l'IM et l'IA sont en général tolérées pendant la grossesse et l'accouchement.
L'interruption de grossesse est indiquée en cas de décompensation ventriculaire progressive, de syndrome de Marfan (IA + dilatation de l'aorte ascendante) et de sténose aortique ou mitrale serrée symptomatique non dilatable.

 

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