Cardiogramme
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Valvulopathies et chirurgie non-cardiaque

Lors de l’évaluation préopératoire, il n’est pas rare de découvrir une valvulopathie chez des malades de chirurgie générale [114]. Cette situation pose la question d’un éventuel remplacement valvulaire avant de procéder à l’intervention (voir Annexe C).

 

Sténose aortique

Environ 5% des patients de > 65 ans souffrent d’une sténose aortique [235]. Or les valvulopathies sténosantes imposent une restriction hémodynamique qui ne permet aucune adaptation du débit cardiaque. Le volume systolique devient fixe, et dépend de la fréquence : la bradycardie diminue linéairement le débit, et la tachycardie freine le remplissage en raccourcissant la diastole (sténose mitrale) ou limite l’éjection en raccourcissement la systole (sténose aortique). Comme le débit est fixe, la pression artérielle dépend étroitement des résistances périphériques.

Les critères de sévérité de la sténose aortique sont [24] :

  • Sténose serrée : surface < 0.6 cm2/m2, gradient moyen > 50 mmHg, gradient maximal > 100 mmHg ;
  • Sténose modérée : surface 0.6 – 1.0 cm2/m2, gradient moyen 25 - 50 mmHg.

La présence d’une sténose aortique modérée multiplie le risque opératoire par trois; lorsqu'elle est sévère, elle le multiplie par cinq, quelle que soit la catégorie de risque du patient ou le nombre de facteurs de risque associés [166,269]. Le risque opératoire est lié à 5 facteurs :

  • La sévérité de la sténose ;
  • La tolérance à l’effort du patient ;
  • La fonction ventriculaire gauche ;
  • La présence de coronaropathie associée ;
  • La gravité de l’opération chirurgicale planifiée.

Lorsqu’elle est symptomatique (angor, syncope et/ou dyspnée), une sténose aortique serrée découverte dans le préopératoire de chirurgie générale doit être corrigée avant de procéder à l’intervention non-cardiaque quelle qu'elle soit [108,318]; il est préférable d'utiliser une bioprothèse afin d'éviter les problèmes d'anticoagulation. Lorsqu'elle est asymptomatique, il existe deux cas de figure (Figure 11.28) [39,53,318].

  • L'intervention prévue est majeure (chirurgie de l’aorte abdominale, chirurgie hépato-pancréatique, etc); dans ce cas, il est prudent de prévoir un remplacement valvulaire aortique (RVA) avant la chirurgie non-cardiaque; si le VG est dilaté et sa fonction déjà diminuée, le RVA préopératoire est également conseillé, même si le patient est asymptomatique.
  • La chirurgie prévue est de type intermédiaire ou mineur: le RVA ne se justifie pas; même si elle est de 15-25%, la morbidité cardiaque est la même que chez les patients qui présentent une sténose mineure-à-modérée. Toutefois, plus la sténose est serrée, plus le risque d'hypotension peropératoire est élevé et plus le contrôle hémodynamique doit être rigoureux.

Une opération urgente ou vitale est possible en cas de sténose aortique serrée asymptomatique, bien que le risque opératoire soit augmenté par un facteur de cinq (odds ratio 5.2) [166]. La présence d’une dysfonction du VG aggrave le pronostic et renforce l’indication à un RVA préopératoire, mais cette indication est essentiellement basée sur le bénéfice à long terme du malade, car le RVA lui-même affiche une mortalité de 2% en-dessous de 70 ans et de 5% au dessus de 75 ans [23,24]. Si la sténose est symptomatique, il est éventuellement possible de dilater la valve en préopératoire (valvuloplastie percutanée), pour autant qu’elle ne soit pas calcifiée ni accompagnée d’une insuffisance. Dans les cas à haut risque pour la chirurgie cardiaque (mortalité prévisible > 20%), le RVA en CEC peut être remplacé par l’implantation percutanée ou transapicale d’une prothèse valvulaire montée dans un stent (TAVI) (voir Endoprothèses valvulaires et Chapitre 10, Implantation valvulaire aortique).

 

Sténose mitrale

L’attitude générale est identique pour une sténose mitrale. Une sténose serrée (S < 0.6 cm2/m2) accompagnée d’une hypertension pulmonaire (PAP systolique > 50 mmHg) et/ou de symptômes cliniques commande un remplacement valvulaire ou une valvuloplastie percutanée en préopératoire. Une sténose serrée asymptomatique avec une PAPsyst < 50 mmHg permet la chirurgie non-cardiaque; toutefois, il est préférable de procéder à un RVM avant une chirurgie majeure [318].

Le contrôle de la fréquence cardiaque est primordial ; en cas de FA et/ou de dilatation massive de l’OG, l’anticoagulation est requise à cause de la stagnation sanguine dans l’oreillette et du risque de thrombus.

 

Insuffisance valvulaire

La chirurgie générale n’est pas contre-indiquée en cas d’insuffisance valvulaire mitrale (IM), aortique (IA) ou tricuspidienne (IT), même majeure, pour autant qu’elle n’entraîne pas de décompensation ventriculaire ni de symptômes cliniques au repos. Chez les patients symptomatiques avec dysfonction ventriculaire (FE < 0.30), seule la chirurgie vitale est possible [318]. L’adéquation hémodynamique est maintenue par une postcharge basse et un soutien inotrope positif. La découverte d'une insuffisance valvulaire doit générer deux questions chez l'anesthésiste:

  • Quelle est l'importance de la régurgitation ? Seule une insuffisance sévère présente des risques significatifs, par ordre croissant: IT < IM < IA;
  • Quel est son mécanisme ? Une IM fonctionnelle traduit une pathologie ventriculaire sous-jacente potentiellement dangereuse, alors qu'une IM organique (prolapsus, RAA) est une affection stable.

La fraction régurgitée maximale supportée chroniquement par le VG sans décompenser est de 40% pour l'IM et de 30% pour l'IA. Cette dernière est l'insuffisance la plus dangereuse, car la pression de remplissage du ventricule est bien plus élevée que dans l’IM ou l’IT, puisqu'il s'agit de la pression artérielle diastolique. En chirurgie générale, les malades souffrant d'IA modérée-à-sévère présentent une morbi-mortalité cardiaque trois fois plus élevée que la population standard [183].

 

Prothèse valvulaire

La présence d’une prothèse valvulaire soulève deux problèmes: la gestion de l’anticoagulation et la prophylaxie de l’endocardite. Après pose de prothèse mécanique, une anticoagulation complète est requise à vie, alors qu’après une prothèse biologique, l’anticoagulation n’est nécessaire que pendant 3 mois (voir Tableau 11.5). L’aspirine est maintenue de manière définitive et ne doit pas être interrompue. De nombreuses interventions peuvent se dérouler en maintenant l'anticoagulation prescrite, mais d'autres nécessitent son interruption. La manière de gérer cet arrêt varie selon les prothèses [23,258,318].

  • Prothèse mécanique bi-ailette aortique, pas de facteurs de risque: arrêt des dicoumarines 48-72 heures préopératoires de manière à ce que l'INR descende à 1.5, et reprise à 24 heures postopératoires.
  • Prothèse mécanique mitrale, prothèse mécanique aortique avec facteurs de risque: arrêt des dicoumarines 72 heures préopératoires, remplacement par une perfusion d'héparine non fractionnée (HNF, 15'000 U/12 heures) pour un INR à 2.0 – 2.5; interruption de la perfusion 4-6 heures préopératoires et reprise dès que possible en postopératoire. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM, 100 U/kg/12 heures) à doses thérapeutiques peuvent être une solution de remplacement, mais les recommandations actuelles donnent la préférence à l'HNF.
  • Prothèse biologique: maintenir l'aspirine; pendant les 3 premiers mois après implantation: comme dans le premier cas.

Lorsqu'elle est prescrite, l'aspirine est maintenue en périopératoire. La perfusion de vitamine K peut induire un renversement vers un état d'hypercoagulabilité très dangereux. De ce fait, il est préférable d'utiliser du plasma frais décongelé pour améliorer la coagulation. La prophylaxie de l'endocardite est nécessaire chez tout patient porteur de matériel prosthétique lorsqu'une bactériémie est probable (voir Prophylaxie de l'endocardite).

 

Chirurgie non-cardiaque et valvulopathie
Sténose aortique serrée (S < 0.6 cm2/m2) symptomatique: RVA préopératoire.
Sténose aortique serrée asymptomatique:
- chirurgie majeure élective: RVA préopératoire préférable;
- chirurgie mineure & intermédiaire: opération sans correction valvulaire.
Sténose modérée: opération sans correction valvulaire.
Sténose mitrale serrée (S < 0.6 cm2/m2) symptomatique: RVM préopératoire.
Sténose mitrale serrée/modérée asymptomatique: opération sans correction valvulaire.
Insuffisance aortique, mitrale ou tricuspidienne sévère : opération sans correction valvulaire, sauf si décompensation ventriculaire ou symptômes au repos. Degré de risque : IA > IM > IT.
Insuffisance valvulaire modérée : opération sans correction valvulaire.

Chez les porteurs de prothèse valvulaire, remplacer les dicoumarines par une perfusion d'héparine. Prophylaxie antibiotique nécessaire chez tout patient porteur de matériel prosthétique lorsqu'une bactériémie est probable.

 

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