Cardiogramme
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Sténose tricuspidienne

La sténose tricuspidienne est due essentiellement au RAA, le plus souvent associé à des lésions valvulaires gauches. Elle peut aussi être congénitale ou survenir dans le syndrome carcinoïde (associée à une lésion de la valve pulmonaire) et dans l’endomyofibrose (associée à une dysfonction systolo-diastolique). La valve présente des fusions commissurales et un aspect restrictif avec des mouvements limités ; elle prend la forme d’un dôme en diastole (doming) ; l’appareil sous-valvulaire est raccourci et épaissi (voir Figure 26.46) . L’OD est dilatée (diamètre > 5 cm) de même que la veine cave inférieure (> 2 cm) et les veines sus-hépatiques. Alors que la surface normale de la tricuspide est de 5-7 cm2, la sténose correspond à une surface < 2 cm2. Le gradient moyen, normalement inférieur à 2 mmHg, est alors supérieur à 5 mmHg; ce sont les valeurs auxquelles apparaissent les symptômes de stase systémique [318]. Il existe trois degrés de sténose tricuspidienne :

  • Sténose mineure ∆Pmoy 2-3 mmHg S 1.5 – 2.0 cm2
  • Sténose modérée ∆Pmoy 4-6 mmHg S 1.0 – 1.5 cm2
  • Sténose sévère ∆Pmoy > 7 mmHg S ≤ 1 cm2

Hémodynamiquement, l’affection se traduit par une PVC élevée avec une onde "a" prédominante. La pression pulmonaire est normale, sauf en cas de valvulopathie mitrale associée, mais le débit pulmonaire est limité ; il ne peut pas augmenter à l’effort. En cas d’augmentation de la VO2 de l’organisme (stress, douleur), une hypoxémie apparaît très rapidement.

Le traitement médical est celui de la stase systémique (oedèmes, ascite, hépatomégalie) : restriction hydro-sodée, diurétiques. Le traitement chirurgical consiste en une valvulotomie à ciel ouvert en fendant les commissures situées de chaque côté du feuillet septal, une valvuloplastie en cas d’insuffisance associée, ou très rarement un remplacement valvulaire [72].

 

Principes pour l’anesthésie en cas de sténose tricuspidienne

La précharge (PVC) doit rester élevée pour maintenir un flux minimal à travers la sténose. La fréquence cardiaque doit rester lente pour permettre une longue diastole; la survenue de toute tachy-arythmie (FA) effondre le débit à travers la sténose et doit être corrigée immédiatement (cardioversion, amiodarone). En l’absence de pathologie gauche associée, la fonction du VD et la pression pulmonaire sont normales, mais le débit pulmonaire est bas, donc le risque d’hypoxémie est élevé. En cas d’hypotension artérielle, le choix se porte sur un vasoconstricteur alpha (phényléphrine, nor-adrénaline) pour augmenter les RAS.

Le passage d’un cathéter de Swan-Ganz est quasi-impossible et de toute manière gène l’opérateur. Le monitorage consiste en un cathéter artériel, une voie veineuse centrale (PVC), un système d’analyse de la courbe artériel (type PiCCO) et l’ETO. Un cathéter auriculaire gauche introduit en peropératoire peut guider le monitorage du VG, mais il présente des risques hémorragiques lors de son ablation dans le postopératoire.

 

Hémodynamique recherchée en cas de sténose tricuspidienne
Précharge droite élevée et stable
Vasoconstriction systémique
Fréquence cardiaque lente, normocardie
Ventilation en pression positive tolérée si le retour veineux droit est maintenu
Plein – Lent - Fermé

 

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