Cardiogramme
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Sténose pulmonaire

La sténose pulmonaire (S < 2 cm2/m2), rare chez l’adulte, est en général congénitale (fusion commissurale, monocuspidie, bicuspidie) ou secondaire à un carcinoïde ; la valve prend une forme conique. Une sténose peut aussi survenir 10-15 ans après après la correction d’une tétralogie de Fallot par patch pulmonaire, si l’élargissement n’était pas suffisant. Alors que la Vmax normale à travers la valve est 0.5 – 1.0 m/s, la sténose se caractérise par des flux accélérés en protosystole [36] :

  • Sténose mineure : Vmax < 2 m/s  ∆P max < 30 mmHg 
  • Sténose modérée : Vmax 2.5 – 4 m/s  ∆P max 35-60 mmHg 
  • Sténose sévère : Vmax > 4 m/s  ∆P max > 60 mmHg (S ≤ 0.5 cm2/m2)

Le VD est sévèrement hypertrophié, parfois dilaté en cas de défaillance ; l’OD est dilatée (Figure 11.122) . Le tronc de l’AP est dilaté au-delà de la sténose. Lorsqu’il s’hypertrophie, le VD ressemble de plus en plus au VG : son débit devient davantage dépendant de la précharge mais moins dépendant de la postcharge. La pression élevée à l’intérieur du VD comprime la couche sous-endocardique dont la perfusion coronarienne est compromise. Il est donc important d’assurer une perfusion coronarienne suffisante en maintenant la pression artérielle systémique élevée (augmentation des RAS avec une perfusion de nor-adrénaline). La ventilation en pression positive ne modifie pas la performance du VD, qui est déterminée par la sténose pulmonaire et non par les RAP distales à celle-ci.Un ∆Pmax ≥ 50 mmHg est une indication opératoire à une valvulotomie percutanée ou au remplacement valvulaire [23,36]. L’intervention consiste en un remplacement de la valve, en général par un conduit valvé biologique (homogreffe ou hétérogreffe) [23]. Dans une homogreffe ou une hétérogreffe pulmonaire, on tolère un ∆P maximal jusqu’à 20 mmHg lorsque le VD est normal (opération de Ross) et de 30-40 mmHg en cas d’HVD (variable selon le gradient préopératoire).

La chambre de chasse du VD est plus richement doté en récepteurs β que le corps du ventricule. En cas de stimulation catécholaminergique, sa réponse inotrope est plus importante que celles de la paroi libre et de la chambre d’admission. Elle peut être à l’origine d’une obstruction dynamique (effet CMO droit), qui est fréquente après remplacement de la valve pulmonaire pour sténose si le VD est très hypertrophié. La Vmax dans la CCVD est de 2-2.5 m/s, le gradient est > 20 mmHg [75]. Le traitement est une réduction des catécholamines β, une hypervolémie, une relative hypoventilation (augmentation des RAP) et un β-bloqueur (esmolol en bolus).

 

Hémodynamique recherchée en cas de sténose pulmonaire
Précharge droite élevée et stable
Vasoconstriction systémique
Postcharge du VD = sténose pulmonaire fixe, non les RAP
Ventilation en pression positive bien tolérée
Fréquence normale, normocardie
Soutien inotrope du VD (dobutamine, milrinone ± adrénaline)
Plein - Normocarde - Fermé

 

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