Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Sténose mitrale


La sténose mitrale de l’adulte, dont la prévalence est de 0.1-0.2%, est causée par le rhumatisme articulaire aigu (RAA) dans 77% des cas [235,332]. Les autres étiologies sont rares : maladie calcifiante, endocardite, affection congénitale (valve parachute), substances toxiques (méthysergide), myxome auriculaire [34]. Au cours de la maladie rhumatismale, les remaniements subis par les structures sont tels que la sténose pure est peu fréquente (25% des cas) et qu’elle est le plus souvent accompagnée d’un certain degré d’insuffisance. Bien que la mitrale soit la valve la plus fréquemment touchée, le RAA peut aussi atteindre la valve aortique.

Anatomiquement, la sténose mitrale du RAA est caractérisée par une fusion commissurale et un épaississement de la partie distale des deux feuillets; la partie centrale du feuillet antérieur garde en général une certaine souplesse. Des calcifications secondaires sont fréquentes chez les patients les plus âgés. Typiquement, l’appareil sous-valvulaire est aussi touché par la maladie: les cordages sont épaissis, fusionnés et raccourcis. Il arrive que la fibrose et les calcifications envahissent la partie basale du myocarde ventriculaire et y altèrent la cinétique segmentaire. Les femmes sont atteintes trois fois plus fréquemment que les hommes [22].

La silhouette cardiaque de la sténose mitrale pure est typique ; à elle seule, elle résume toute la pathologie (Figure 11.62).

  • L’oreillette gauche est très dilatée: sa paroi est mince, l’appendice auriculaire est distendu ; le septum interauriculaire bombe dans l’OD ; le débit très lent augmente le risque de thrombus.
  • Le ventricule gauche est petit : de configuration et de fonction le plus souvent normales, la masse myocardique est diminuée ; le volume télédiastolique est bas.
  • La valve mitrale est épaissie, rétractée, peu mobile, plus ou moins calcifiée ; l’appareil sous-valvulaire est restrictif, certains cordages sont fusionnés.
  • La taille des cavités droites est fonction du degré d’hypertension pulmonaire : hypertrophie et dilatation du VD, insuffisance tricuspidienne et dilatation de l’OD ; le septum interventriculaire bombe dans le VG en diastole et représente une gêne supplémentaire au remplissage de ce dernier.

L’échocardiographie démontre cette silhouette particulière de petit VG et grande OG . La fusion commissurale immobilise les bords libres de la valve et rétrécit son ouverture (Figure 11.63) ; cette déformation prend l’allure d’un cône plongeant dans le VG (Figure 11.64) . Comme la rigidité de la valve l’empêche de se refermer normalement, l’insuffisance est fréquente. En cas d’IM significative, le VG conserve une taille plus normale, ce qui est un avantage fonctionnel.

La surface mitrale normale est de 4 à 6 cm2, et son gradient est minime (≤ 4 mmHg). Le rétrécissement est divisé en trois degrés (Tableau 11.11):

  • Sténose mineure: surface de 1.6 - 2.0 cm2, le patient est asymptomatique.
  • Sténose modérée: surface de 1.0 - 1.5 cm2, gradient moyen de 5-11 mmHg, PAPsyst 30-50 mmHg ; la symptomatologie n’apparaît qu’à l’effort.
  • Sténose sévère: surface < 1.0 cm2 (< 0.6 cm2/m2), gradient moyen ≥ 12 mmHg, PAPsyst > 50 mmHg au repos ; la POG nécessaire à maintenir le débit cardiaque au repos est ≥ 20 mmHg ; en général, la symptomatologie est présente au moinde effort ou au repos.

Une surface mitrale inférieure à 0.4 cm2 n‘est pas compatible avec la survie.

 

Sténose mitrale
Définition des degrés de la sténose mitrale :
- sténose mineure surface 1.6 – 2.0 cm2 ∆Pmoy < 5 mmHg
- sténose modérée surface 1.0 – 1.5 cm2 ∆Pmoy 6-11 mmHg
- sténose serrée surface < 1 cm2 (0.6 cm2/m2) ∆Pmoy > 12 mmHg

Etiologie : essentiellement RAA, caractérisé par :
- fusion commissurale, épaississement distal des feuillets, calcifications secondaires,
- fusion et restriction de l’appareil sous-valvulaire,
- dilatation majeure de l’OG, VG de taille petite ou normale.

 

La suite...