Cardiogramme
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Indications et résultats opératoires

Trois techniques sont possibles pour lever la sténose: valvuloplastie percutanée, commissurotomie chirurgicale, ou remplacement valvulaire par une prothèse.

 

Commissurotomie

Si l’anatomie la permet, la commissurotomie percutanée est l’ opération de premier choix. Les indications reconnues sont les situations suivantes [23,318].

  • Patient symptomatique (classe NYHA II, III et IV) avec une sténose modérée (1.0-1.5 cm2) ou sévère (< 1 cm2) ;
  • Patients asymptomatique avec une sténose modérée ou sévère et une hypertension pulmonaire (PAPsyst > 50 mmHg au repos ou > 60 mmHg à l’effort) ;
  • Morphologie favorable : feuillets souples, pas de calcifications aux commissures ni sur le corps des feuillets, pas de fusion de cordages, appareil sous-valvulaire minimalement restrictif ;
  • Absence d’IM, ou IM mineure (IM modérée-à-sévère : contre-indication) ;
  • Absence de thrombus auriculaire.

L’indication est posée en fonction d’un score (score de Wilkins ou de Cormier) basé sur l’épaisseur des feuillets, leur mobilité, le degré de calcification, l’état de l’appareil sous-valvulaire et la présence d’une IM [328]. L’intervention se pratique par cathétérisme avec contrôle radiologique et échocardiographique transoesophagien. Un cathéter muni d’un ballon est introduit dans les cavités gauches par voie transseptale; un ballon en forme de sablier ou, plus récemment, de verre de montre (ballon d’Inoue) est placé à cheval sur la mitrale, qu’il déchire au moment où il se gonfle. Pour une mortalité de 0.5-2%, le gradient est abaissé en moyenne de 10-12 mmHg et la surface utile est doublée : elle passe de 1 à 2 cm2 [250]. Le taux de succès immédiat est de 85-98% (S > 1.5 cm2, POG < 18 mmHg) [55]. Le taux d’insuffisance mitrale résiduelle est de 2-10%. Le taux de resténose est de 15% à 5 ans et de 25% à 10 ans [55,249]. Les complications (3%) sont l’embolisation artérielle, la CIA résiduelle, la perforation cardiaque et la régurgitation aiguë [40]. Par contre, le taux d’échec est prohibitif lorsque la valve est très calcifiée, l’appareil sous-valvulaire très restrictif ou en présence d’une insuffisance significative (IM ≥ II).

Dans les centres peu expérimentés avec la technique de commissurotomie percutanée, il est préférable de procéder à une commissurotomie chirurgicale par thoracotomie gauche en CEC. La valve mitrale est décalcifiée sous contrôle de la vue, les commissures sont incisées, et les cordages fusionnées sont séparés ; un complément de plastie est possible en cas de régurgitation. L’appendice auriculaire gauche est réséqué ou ligaturé, et d’éventuels thrombi auriculaires sont enlevés. La mortalité opératoire est de 1-3% [93], et la survie à 15 ans sans complications de 90% [4,140].

Ces interventions retardent de plusieurs années la mise en place d’ une prothèse chez les jeunes adultes et évitent l’ anticoagulation, mais elles restent des opérations strictement palliatives, car la pathologie subsiste et le flux n’est pas normalisé. Elles sont réservées aux valves peu calcifiées et sans insuffisance.

 

Remplacement valvulaire (RVM)

Si la valve et l’ appareil sous-valvulaire sont calcifiés ou déformés, s’il existe un thrombus auriculaire ou si le patient souffre d’ une composante de régurgitation significative, la mise en place d’ une prothèse s’ impose [23]. Le RVM chirurgical est également indiqué chez les patient nécessitant simultanément des pontages aorto-coronariens ou le remplacement d’une autre valve.

Le remplacement valvulaire chirurgical permet en outre de réduire le volume de l’OG, de réséquer ou ligaturer l’appendice auriculaire, et de réaliser éventuellement une opération de Maze pour réduire la fibrillation auriculaire. Dans le RVM pour sténose, il est plus difficile, voir impossible, de conserver l’appareil sous-valvulaire pour assurer le squelette interne du VG et freiner la dysfonction à long terme comme on le fait dans le RVM pour insufffisance. En position mitrale, la préférence va aux prothèses mécaniques, parce qu’elles ont moins de gradient que les bioprothèses pour le même diamètre et parce qu’elles dégagent mieux la chambre de chasse. D’autre part, le taux d’attrition des bioprothèses est plus élevé en position mitrale qu’en position aortique.

La mortalité opératoire est de 3-5% chez l’adulte sans hypertension pulmonaire, mais s’élève jusqu’à 10-20% chez la personne âgée ou en cas d’HTAP [18]. La survie est de 80 % à 5 ans [170]. Après RVM, l’ anticoagulation est nécessaire à vie pour les valves mécaniques, mais pour 3 mois avec les valves biologiques.

 

Indications opératoires

Sans intervention, la survie à 5 ans et à 10 ans est respectivement de 40% et de 10% avec une sténose mitrale symptomatique [153,287]. L’indication doit être posée avant que la symptomatologie ne soit sévère, ou dès que la surface est égale ou inférieure à 1 cm2/m2, et, si possible, pendant que le patient est encore en rythme sinusal. Les indications à la correction mitrale [23,24,159,318].

  • Patient symptomatique avec une sténose modérée (S = 1.0-1.5 cm2) ou sévère (S < 1.0 cm2) ;
  • Patient symptomatique avec une sténose modérée ou sévère qui développe une hypertension pulmonaire à l’effort (PAPsyst > 60 mmHg, PAPmoy > 35 mmHg) ;
  • Patient asymptomatique avec une sténose modérée ou sévère qui présente une situation à haut risque thrombo-embolique : anamnèse d’AVC, dilatation auriculaire gauche (diamètre > 5.0 cm) avec fort contraste spontané, FA paroxystique récente ;
  • Patient asymptomatique avec une sténose sévère qui désire une grossesse ou qui doit subir une intervention chirurgicale élective majeure.

Chez les patients dont le status est favorable, la commissurotomie percutanée est proposée comme premier choix. Il n’existe pas de preuve que la commissurotonie ou le RVM soit bénéfique pour les patients non symptomatiques porteurs de sténose modérée et ne présentant pas de facteurs de risque.

 

Indications opératoires de la sténose mitrale
Indications opératoires en cas de sténose sévère (S < 0.6 cm2/m2) :
- patient symptomatique,
- hypertension pulmonaire à l’effort (PAPsyst > 60 mmHg),
- patient asymptomatique si risque thrombo-embolique élevé,
- patients asymptomatique si grossesse désirée ou opération majeure élective.
Conditions pour une commissurotomie percutanée (mortalité 0.5 – 2%) :
- feuillets souples, pas de calcifications, pas de fusion ni de restriction des cordages,
- absence d’IM (ou IM mineure),
- absence de thrombus auriculaire.

Indications au RVM (mortalité 3-5%, jusqu’à 10-20% si haut risque) :
- commissurotomie non réalisable,
- opération de Maze simultanée (réduction de la FA),
- PAC ou autre intervention valvulaire simultanée.

 

 

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