Cardiogramme
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Examens hémodynamiques

Echocardiographie

L’échocardiographie transthoracique établit le diagnostic et fourni la plupart des renseignements nécessaires à l’intervention, mais la voie transoesophagienne (ETO) apporte incontestablement une meilleure définition des lésions et de l’hémodynamique mitrale. Cet examen va fournir les données les plus importantes (voir Figure 11.72) [216].

  • Images bidimensionnelles classiques:
    • Dilatation de l’OG, présence de contraste spontané (bas débit) et de thrombus dans l’AAG ou dans le corps de l’OG (plus rare)  ;
    • Dimension réduite du VG, fonction conservée ;
    • Fusion commissurale de la valve mitrale, mouvements limités des feuillets, épaississement et rétraction de l’appareil sous-valvulaire ; mesure planimétrique de la surface d’ouverture ;
    • Dilatation et dysfonction du VD, HVD, taille de l’OD, insuffisance tricuspidienne.
  • Images Doppler couleur: accélération du flux diastolique à travers la valve mitrale (Figure 11.68) : zone d’accélération concentrique du côté auriculaire (PISA : proximal isovelocity surface area), flux rapide à travers la valve (Vmax 1.5 – 2.5 m/s), turbulences côté ventriculaire .
  • Présence d’une éventuelle IM associée ;
  • Recherche d’une maladie aortique (atteinte rhumatismale polyvalvulaire) et d’une insuffisance tricuspidienne (en général due à la surcharge droite et à l’hypertension pulmonaire).

 

Gradient de pression

Comme la valve est située en face du transducteur ETO, l’axe du Doppler est bien aligné avec le flux mitral et permet de calculer de manière précise les gradients de pression transvalvulaires en diastole (Figure 11.69).

  • La vélocité maximale du flux (Vmax) permet de calculer le gradient maximal par l’équation de Bernouilli simplifiée ∆P = 4 (Vmax)2 ; il est ≥ 20 mmHg dans la sténose serrée.
  • Le dessin du pourtour du flux mitral au Doppler spectral permet de calculer le gradient moyen (∆ Pmoy), qui est la moyenne des gradients instantanés enregistrés pendant la durée du flux ; il est ≥ 12 mmHg dans la sténose serrée. Comme il est moins dépendant des conditions hémodynamiques que le ∆Pmax, le ∆Pmoy est un critère plus fiable du degré de sténose.

Comme la surface valvulaire ne se modifie pas, une augmentation du débit cardiaque (effort physique, grossesse) ou du volume diastolique (hypervolémie, transfusions, IM associée) accroît le gradient de pression de manière géométrique.

 

Surface d’ouverture

La surface d’ouverture de la valve mitrale en diastole peut se mesurer par la pente de décélération du flux E, par l’équation de continuité ou par planimétrie (voir Chapitre 26 Quantification de la SM).

Comme le débit à travers la valve mitrale est très lent, la POG reste élevée pendant la diastole, et le gradient de pression entre l’OG et le VG diminue très lentement. De ce fait, la décélération du flux mitral passif (flux E) est très progressive; sa pente est inversement proportionnelle à la surface d’ouverture de la valve. Cette pente permet de calculer le temps de demi-pression (Pt1/2, ou pressure half-time PHT), qui est le temps nécessaire à la pression pour diminuer de moitié (Dt), ou à la Vmax pour diminuer à une vélocité égale au pic de vélocité divisé par √2 (= 1.4), soit à 0.71 Vmax. En effet, puisque P est proportionnel à V2, le Pt1/2 est égal à 0.29 Dt (Figure 11.70). Dans une sténose mitrale, un Pt1/2 de 220 ms correspond à une surface d’ouverture de 1 cm2 ; une valeur plus élevée correspond à une surface < 1 cm2. La surface d’une sténose mitrale (Sm) est égale à 220 divisé par le Pt1/2 mesuré : Sm = 220 / Pt1/2 (cm2). Le résultat n’est pas valide en cas d’insuffisance aortique à cause du remplissage simultané du VG par l’IA.

La planimétrie présente l’avantage de ne pas dépendre de l’hémodynamique comme le Pt1/2. Elle est toutefois difficile en imagerie bidimensionnelle (Figure 11.71).

  • Vue court-axe basal transgastrique 0-30° : cette vue n’est pas réalisable chez tous les malades ; de plus, elle est inutilisable si la valve est très clacifiée. Comme la valve a une forme conique, il n’est jamais sûr que la coupe bidimensionnelle mesure effectivement l’endroit le plus étroit ; elle peut se trouver au milieu du cône et surestimer la dimension de la valve.
  • Reconstruction tridimensionnelle (full volume) : l’imagerie 3D évite ce piège puisqu’elle reconstruit l’ensemble des feuillets et permet de faire la mesure à l’endroit exact qui est le plus étroit. La reconstruction 3D est actuellement considérée comme la mesure-étalon de la surface d’ouverture de la valve lors de sténose mitrale.

Les caractéristiques de la sténose mitrale serrée sont synthétisées dans le schéma illustré à la Figure 11.72. Il est important de fonder le diagnostic sur un faisceau de preuves concordantes et non sur une seule donnée isolée.

 

Cathétérisme

Le cathétérisme n’est indiqué que si les conclusions de l’échocardiographie sont douteuses ou que ses résultats sont discordants [23]. Il est inutile si l’échocardiographie est claire et concordante avec la symptomatologie clinique. L’angiographie coronarienne est indiquée si l’on suspecte une maladie coronarienne ; elle est recommandée au-delà de 45 ans chez l’homme et de 50 ans chez la femme lorsqu’on envisage une intervention en CEC [22,34]. Le cathétérisme droit peut être nécessaire en présence de BPCO sévère ou d’hypertension pulmonaire.

 

Echocardiographie en cas de sténose mitrale sévère
Silhouette bidimensionnelle caractéristique :
- immense OG avec contraste spontané, petit VG,
- appendice auriculaire gauche (AAG) dilaté, abritant fréquemment un thrombus en cas de FA,
- feuillets mitraux déformés et restrictifs avec fusion commissurale,
- appareils sous-valvulaire restrictif, épaissi et raccourci.
Au Doppler couleur :
- zone d’accélération concentrique côté auriculaire (PISA) en diastole,
- flux transmitral accéléré (Vmax 2 m/s),
- zone tourbillonnaire intraventriculaire,
Gradient moyen élevé (≥ 12 mmHg),
Temps de demi-pression (Pt1/2) > 250 ms.

 

 

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