Cardiogramme
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Indications et résultats opératoires

L’indication à un remplacement valvulaire est fonction de l’évolution clinique: tant que l’hypertrophie du VG est compensée et que le patient est asymptomatique, une surveillance échocardiographique régulière est suffisante. L’analyse des données actuelles semble indiquer que la mort subite soit très rare chez les malades asymptomatiques ; son risque est inférieur à la mortalité du remplacement valvulaire chirurgical (1-2%). Chez les patients symptomatiques, au contraire, le risque opératoire est inférieur à celui de mort subite [173,251]. Les statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), qui abaissent les lipides et freinent le remodelage de l’HVG, devraient retarder l’évolution de la sténose aortique calcifiante [289], mais les études randomisées avec l’atorvastatine n’ont pas confirmé cette hypothèse [59,78]. Comme la surface valvulaire décroît en moyenne de 0.1 cm2/an, et le gradient moyen augmente de 7 mmHg/an [244], aucun traitement médical ne permet d’éviter la chirurgie. Dès que le VG amorce une dilatation, ou que le patient devient symptomatique, l'indication est posée. Il n’y a toutefois pas de place pour un remplacement prophylactique de la valve chez un patient asymptomatique avec une bonne fonction ventriculaire [24,159,318].

 

Remplacement valvulaire aortique (RVA)

Le remplacement chirurgical de la valve, seul traitement efficace de la sténose aortique chez l’adulte quel que soit son âge, est la deuxième opération cardiaque par ordre de fréquence, après les PAC. Il abaisse immédiatement le stress de paroi du VG. Il est indiqué dans les situations suivantes [23,159,318].

  • Sténose serrée symptomatique dont la surface est < 0.6 cm2/m2, le gradient moyen > 50 mmHg et le gradient maximal > 90 mmHg ;
  • Sténose serrée et dysfonction ventriculaire (FE < 0.5), quels que soient les symptômes ;
  • Sténose serrée chez les patients opérés en CEC pour des pontages aorto-coronariens ou une autre valvulopathie.

Chez les patients asymptomatiques dont la surface valvulaire est < 0.6 cm2/m2, le RVA est raisonnable lorsque la réponse au test d‘effort est anormale, lorsque le VG présente une dilatation progressive, lorsque la Vmax augmente de > 0.3 m/s par an, ou lorsque la valve est très calcifiée, parce que la survenue de symptômes chez ces malades pénalise lourdement leur pronostic [65,318]. Mais les risques de l’opération surpassent ses bénéfices chez les patients asymptomatiques avec une fonction ventriculaire normale à l’effort [23].

La mortalité opératoire est de 1-3% pour les cas simples, et de 3-6% pour les interventions complexes (pontages aorto-coronariens associés, opération de Bentall, etc) [82,171]. Bien qu’elle ne soit pas une contre-indication à l‘intervention, la défaillance ventriculaire est le principal facteur de risque: la mortalité s‘élève en effet jusqu‘à 25% en cas d‘insuffisance ventriculaire gauche. Le meilleur critère pour juger de la fonction réelle du VG est la valeur des dimensions télédiastoliques ; la dysfonction est caractérisée par un diamètre en court-axe du VG > 4 cm/m2.

Chez les personnes âgées, les résultats actuels démontrent qu’il n’est jamais trop tard pour intervenir chez des patients symptomatiques, car leur récupération fonctionnelle est remarquable, même si la mortalité opératoire est de 9% chez les octogénaires (Figure 11.93) [31,158,257,318]. D’autre part, la progression de la sténose est deux fois plus rapide après 80 ans que chez les patients plus jeunes [179]. Bien que la survie à 5 ans des octogénaires (66%) soit plus faible que celle des malades de < 70 ans (86%), elle est superposable à l’espérance de vie d’individus sains du même âge [106] (voir Chapitre 21 Chirurgie cardiaque chez le patient âgé).

En cas de dysfonction du VG (FE < 0.25), le gradient peut être trompeusement faible : la différence entre une sténose serrée (indication au RVA) et une cardiomyopathie avec simple fibrose valvulaire (sans indication opératoire) ne peut se faire qu’au test d’effort (dobutamine). Lorsque le test révèle une certaine réserve contractile, la mortalité du RVA est de 5-7% ; mais lorsque la réserve est inexistante, la mortalité est de 22% [315]. Toutefois, même dans ce dernier cas, l’opération offre une bien meilleure survie à long terme que le traitement médical (65% versus 11% à 5 ans) [315]. Le RVA peut être indiqué en urgence dans les cas de décompensation gauche aiguë, si la sténose aortique est le facteur déterminant. Comme la mortalité opératoire est élevée dans ce cas (> 20%), une perfusion de nitroprussiate peut être une solution moins dangereuse dans le court terme pour rééquilibrer le patient et permettre sa survie jusqu’à une intervention dans de bonnes conditions [167].

Les décès sont essentiellement dus à une insuffisance cardiaque ou à un infarctus. La mortalité directement liée à la prothèse valvulaire ne représente que 20% des cas: thrombo-embolie, endocardite, dégénérescence de bioprothèse, dysfonction mécanique ou fuite paravalvulaire [171]. La présence d’une coronopathie significative aggrave le pronostic postopératoire d’un remplacement valvulaire aortique (RVA) isolé, mais l’addition d’un RVA et à des pontages aorto-coronariens (PAC) n’aggrave pas la mortalité périopératoire en cas de maladie ischémique; il y a donc tout lieu d’être agressif dans l’indication opératoire.

La survie globale est de 90% à 10 ans [173]. Les suites opératoires sont étonnamment simples s‘il n‘y a pas de facteurs de risque associés: la levée de l’obstacle est un soulagement instantané pour le VG. Dans la mesure où la taille de la prothèse est adéquate par rapport à celle du malade (> 0.85 cm2/m2, voir Prothèses valvulaires, discordance patient-prothèse), la baisse de la postcharge après correction chirurgicale permet une amélioration clinique immédiate et une récupération ultérieure importante (Figure 11.94) ; la majorité des patients se retrouve dans la catégorie NYHA I-II. Les patients en insuffisance congestive avant l’intervention sont subjectivement améliorés, même si leurs indices de fonction systolique (fraction d’éjection) et la morphologie de leur ventricule (hypertrophie et dilatation) ne sont guère modifiés [154]. La compliance et la distensibilité ventriculaires ont tendance à s’améliorer à long terme après le remplacement valvulaire, dans la mesure où l’hypertrophie régresse pendant les 3 premiers mois [323a]. La récupération anatomique dépend de l’étendue des modifications dégénératives déjà installées avant l’intervention. Si la pression télédiastolique gauche est encore normale au moment de l’opération, l’hypertrophie ventriculaire régresse considérablement jusqu’à une année après l’opération [225]; par contre, si la PtdVG était élevée ou la contractilité diminuée en préopératoire, la réduction de la masse ventriculaire n’est que partielle. Il est donc indiqué d’intervenir préférentiellement avant la phase de décompensation, mais l’indication opératoire reste très large, même lorsque le patient est en insuffisance congestive, puisque l’amélioration clinique est toujours possible.

Un bloc AV complet peut survenir à cause du voisinage de l’anneau aortique avec le faisceau de His au niveau du septum interventriculaire : des points de fixation de la prothèse peuvent endommager les structures conductrices. Comme le RVA est souvent pratiqué chez des patients âgés dont la valve et les vaisseaux sont très calcifiés, le taux d’AVC postopératoire est de 3-6%, soit 2-3 fois plus élevé que la moyenne.

 

Valvulotomie percutanée

Dans les cas où la valve n’est ni calcifiée ni insuffisante (biscuspidie ou monocuspidie serrée chez l’enfant ou l’adolescent), il est possible de procéder à une valvulotomie dilatative percutanée au moyen d’un ballon guidé par cathétérisme, manière peu invasive qui évite l’implantation de prothèse [85]. La technique donne de bons résultats chez l’enfant et l’adolescent lorsque le gradient est > 60 mmHg et qu’il n’y a pas d’insuffisance : 50% des cas n’ont pas de récidive à 8 ans [210] ; une bonne indication est la sténose serrée non calcifiée avant une grossesse. Chez l’adulte plus âgé, par contre, la technique a un intérêt limité à cause des calcifications et du risque embolique au moment du craquage de la valve ; les résultats à long terme sont décevants : 50% de resténose à 6 mois [115,246]. La valvulotomie peut toutefois être indiquée chez des malades à haut risque opératoire nécessitant une intervention d’urgence ou une palliation: choc cardiogène sur sténose décompensée, sténose critique en cours de grossesse ou lors d’intervention non-cardiaque urgente [228,318]. La technique permet d’augmenter la surface utile de la valve de 0.5 cm2 et d’en diminuer significativement le gradient (réduction du ∆Pmoy de 25 mmHg), mais les risques sont élevés (20% des cas): embolie de particules calcifiées avec déficits neurologiques, insuffisance aortique sévère, infarctus myocardique [152]. La valvulotomie percutanée n’est en aucun cas un substitut au remplacement valvulaire chirurgical. Chez l’adulte, elle est progressivement supplantée par l’implantation percutanée d’endoprothèse.

 

RVA par prothèse endovasculaire

Une technique plus prometteuse est celle de l’implantation de prothèse biologique sans CEC, qui a été décrite précédemment (voir Endoprothèses valvulaires). Deux types de valve aortique sont en utilisation clinique (Corevalve™ et Cribier-Edwards™) et d’autres en essai (Figure 11.46). Il s’agit de valves biologiques insérées dans une endoprothèse auto-expansive ou dilatée par le gonflement d’un ballon ; elles sont placées par voie fémorale ou transapicale (mini-thoracotomie gauche). Leur surface utile est d’environ 1.7 cm2 et leur gradient de 10-12 mmHg [286]. L’indication principale est les situations où la mortalité du RVA chirurgical est prohibitive (> 20%), particulièrement chez les personnes âgées.

Les deux principales complications postopératoires sont l‘AVC (incidence 5%) et les lésions vasculaires (16% par la voie fémorale) [195]. La mortalité hospitalière est 5-7%; la survie à 1 an est de 70-80% [95,195]. L‘engouement pour le RVA transcathéter et les améliorations technologiques constantes font que, à ce jour, plus de 30‘000 patients ont été opérés de cette manière. La preuve que le TAVI fait jeu égal avec le RVA conventionnel apportée par l'étude PARTNER [295] va élargir les indications aux populations moins malades et plus jeunes. Malheureusement, on ne dispose pas encore de données sur le long terme pour connaître l'avenir réel des patients au-delà de 2 ans.

 

RVA et PAC

Le pontage aorto-coronarien (PAC) et le remplacement valvulaire aortique (RVA) étant les deux opérations les plus fréquentes en chirurgie cardiaque, il n’est pas rare qu’elles se combinent. L’association des deux interventions a une mortalité opératoire de 5% à 15% selon l’âge [23]. Mais ne pas compléter un RVA par des PAC chez un malade ischémique ou laisser en place une sténose aortique chez un coronarien opéré confèrent un pronostic postopératoire bien pire [318]. Même si la sténose n’est que modérée (S = 1.0-1.5 cm2), il est judicieux de remplacer la valve aortique au cours des PAC, car la mortalité opératoire d’un RVA ultérieur représente un risque opératoire additionnel qui est supérieur à celui de l’opération combinée [255].

 

Indications et résultats opératoires
Lever l’obstacle aortique améliore immédiatement et définitivement le fonctionnement du VG ; les excellents résultats du remplacement valvulaire aortique (RVA) poussent à des indications larges, quel que soit l’âge. Indications opératoires pour un RVA :
- sténose serrée (surface < 0.6 cm2/m2) chez un patient symptomatique,
- sténose serrée et dysfonction ventriculaire (FE < 0.5),
- sténose serrée si autre opération en CEC (PAC, RVM, PVM, aorte),
- patient asymptomatique : seulement si test d’effort anormal, valve très calcifiée ou dilatation
progressive du VG (Dtd VG > 4.0 cm/m2) sur une sténose serrée.
Sténose mineure ou modérée : pas d’indications.
Mortalité du RVA : 1-3% pour les cas simples, 4-7% pour les interventions complexes.
Survie à 10 ans : 85-90%. Chez patients > 80 ans : 66% (= espérance de vie sans pathologie).
Indications à la valvulotomie percutanée (taux de récidive : 50% à 6 mois chez l’adulte) :
- patient avec valve non calcifiée ni insuffisante, trop jeune pour un RVA,
- sténose décompensée pendant la grossesse,
- sauvetage lors de choc cardiogène ou en préopératoire de chirurgie non-cardiaque vitale.
Indications à l’implantation de bioprothèse (TAVI) :
- patient à très haut risque (mortalité de RVA > 20%).
Mortalité opératoire : 5-7% ; survie à 1 an : 70-80%.

 

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