Cardiogramme
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Sténose aortique et insuffisance mitrale

En présence d’une IM, le VG fonctionne avec deux sorties pour l’éjection : la valve aortique (antérograde) et la valve mitrale (rétrograde). La sténose aortique augmente donc la fraction régurgitée et potentialise l’IM. La dilatation de l’OG diminue la précharge nécessaire à maintenir le volume systolique à travers la sténose. Agrandi par la surcharge de volume, le VG doit éjecter contre une postcharge élevée alors qu’il travaille sur un grand rayon de courbure, ce qui est mécaniquement très défavorable. Comme elle favorise l’éjection du VG, l’IM induit une sous-estimation de cette dysfonction ventriculaire ; la FE est très optimiste par rapport à la réalité fonctionnelle du VG. A l’échocardiographie, le VG est plus grand que dans la sténose aortique pure. La combinaison SA + IM est en général due au RAA, mais se rencontre aussi dans la dégénérescence calcifiée de la personne âgée ; dans ce cas, l’IM est secondaire à une calcification des feuillets et de l’anneau mitral. L’IM peut aussi n’être que fonctionnelle, liée à la surcharge de pression et à la dysfonction du VG ; dans ce cas, les feuillets sont normaux et l’insuffisance est modérée.

Les conditions idéales pour chacune des deux pathologies paraissent contradictoires; en effet, les RAS devraient être élevées à cause de la sténose aortique pour assurer la perfusion coronarienne et basses pour limiter l’IM. En réalité, l’augmentation de postcharge est liée à la sténose aortique, qui est fixe, bien plus qu’aux RAS qui sont distales à la valve aortique. On peut donc maintenir les RAS avec un vasopresseur en fonction des besoins liés à la perfusion myocardique.

Lorsque l’anatomie le permet, la stratégie opératoire de choix est un remplacement valvulaire aortique et une plastie mitrale. Comme le flux antérograde est diminué à cause de la fraction régurgitée, le gradient aortique sous-estime le degré de sténose ; dans cette combinaison, l’indication opératoire est posée dès que le gradient aortique moyen est > 35 mmHg (18). Lorsque l’IM est fonctionnelle et modérée, la levée de l’obstacle à l’éjection par le RVA suffit à la faire diminuer à des valeurs négligeables.

 

Hémodynamique recherchée en cas de sténose aortique et d’insuffisance mitrale
La composante la plus dangereuse est la sténose aortique
Précharge élevée
Fréquence normale à basse
Contractilité maintenue (soutien inotrope nécessaire)
RAS maintenues (pression artérielle diastolique)
RAP basses

 

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