Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

CEC et post-CEC

Une insuffisance aortique est souvent associée à la sténose, car la valve calcifiée ne peut plus coapter de manière étanche. Même si elle n’a aucune signification hémodynamique tant que le coeur bat, l’IA peut suffire à remplir et à dilater le VG lors de la cardioplégie en début de CEC. Le ventricule doit donc toujours être surveillé attentivement.

L’hypertrophie ventriculaire rend difficile une préservation adéquate par la cardioplégie, notamment en cas de coronopathie associée. La technique habituelle par perfusion de la racine de l’aorte peut être complétée par une cardioplégie rétrograde via le sinus coronaire, ou remplacée par une canulation directe des ostia coronariens (canules de Spencer) après ouverture de l’aorte. A cause de ces difficultés de préservation, le VG peut se révéler défaillant à la sortie de pompe, même si sa fonction préopératoire était satisfaisante. Au moment de la mise en charge, un coeur hypertrophié ischémique peut devenir contracturé et dysfonctionnel en cas d’administration de calcium (stone heart). L’importance et la portée de ce phénomène restent largement débattues.

Si la cardioplégie a été satisfaisante et le temps de clampage aortique assez court, la performance myocardique s’améliore considérablement dès la levée de l’obstacle à l’éjection, parce que le stress de paroi se normalise quasi-instantanément. Le gradient transvalvulaire est diminué, puisque la surface utile des prothèses valvulaires est de l’ordre de 1.3 - 2.5 cm2. Pour le même travail d’éjection qu’avant le RVA, le VG éjecte un volume systolique supérieur, à un régime de pression inférieur (Figure 11.94). Le travail de pression, principal consommateur d’énergie, est beaucoup plus faible qu’avant le remplacement valvulaire. Le rapport entre le travail de pression et le travail d’éjection (Tpr/Téj) s’améliore considérablement, et l’efficience mécanique du ventricule est augmentée : il consomme moins d’O2 pour la même performance systolique. Cette amélioration immédiate est la raison pour laquelle on peut être très large dans les indications au RVA en cas de sténose, même chez la personne âgée ou en mauvais état général.

Tout gradient moyen entre le VG et l’aorte supérieur à 20 mmHg doit faire suspecter une dysfonction de la prothèse ou un défaut d’appariement entre la prothèse et le patient.

  • Ailette bloquée : elle reste immobile, le plus souvent en position intermédiaire, le flux couleur ne passe que par un seul orifice ;
  • Taille de la prothèse trop petite par rapport à celle du patient : S < 0.85 cm2/m2 (voir Prothèses valvulaires, discordance patient-prothèse).

Toutefois, plusieurs phénomènes peuvent induire un gradient trans-prosthétique faussement élevé [265].

  • Episode momentané de haut volume systolique : hypervolémie, transfusion trop rapide depuis la machine de CEC.
  • Sténose sous-aortique dynamique (effet CMO) : la levée de l’obstacle à l’éjection peut amener un ventricule hypertrophié à collaber sur lui-même en systole, car sa cavité est naturellement petite et la chambre de chasse très musclée ; le phénomène est analogue à une cardiomyopathie obstructive (CMO) . Ce rétrécissement de la chambre de chasse en systole crée une obstruction dynamique qui peut représenter un gradient de 25-40 mmHg (voir Sténose sous-aortique dynamique). Ce gradient doit être soustrait du gradient transaortique total mesuré à l’écho Doppler pour obtenir le gradient propre de la prothèse (Figure 11.95).
  • Même sans sténose musculaire, la vélocité dans la chambre de chasse du VG peut dépasser 1.5 m/s à cause d’une stimulation sympathique importante et d’une hypervolémie passagère. Dans ce cas, l’équation de Bernoulli doit être rectifiée en tenant compte de la Vmax dans la CCVG : ∆P = 4 (V22 –V12), où V2 est la Vmax à travers la prothèse et V1 la Vmax de la CCVG. Le gradient créé dans la CCVG est ainsi soustrait du gradient total pour obtenir celui qui est propre à la prothèse (Figure 11.96).
  • La récupération de pression: l’énergie cinétique se retransforme en pression au-delà de la zone d’accélération maximale où la pression est minimale; comme l’échocardiographie mesure la pression précisément par la vélocité maximale, elle a tendance à surestimer le gradient réel (voir Figure 11.91).
  • La présence d’une contrepulsion intra-aortique (CPIA) abaisse considérablement la pression dans l’aorte ascendante en début de systole lorsque le ballon se dégonfle; il s’ensuit un gradient exagéré entre le VG et l’aorte; il faut mesurer le gradient pendant un arrêt momentané de la CPIA. Une dilatation importante de l’aorte ascendante a le même effet.

Pour autant que la fonction préopératoire soit conservée, les suites postopératoires immédiates sont simples, même chez les patients âgés; le support inotrope peut être rapidement interrompu [171]. De l’air ou des débris de valve peuvent aisément se fourvoyer dans les ostia coronariens, occasionnant une image d’ischémie tronculaire avec surélévation du segment ST à la sortie de CEC. Des déficits neurologiques sont toujours possibles par embolisation de fragments calcifiés et friables lors de l’aortotomie et de la résection de la valve. Le taux d’AVC postopératoire est de 3-6%, soit 2-3 fois plus élevé que la moyenne

La proximité du nœud AV avec l’anneau aortique au niveau septal peut conduire à une bloc AV complet iatrogène après implantation de la prothèse. Si le rythme du patient doit être électro-entraîné à cause d’une bradycardie ou d’un bloc, il est préférable de le stimuler en mode auriculo-ventriculaire (DDD) pour pouvoir bénéficier de l’apport de la contraction auriculaire, car l’HVG ne régresse que lentement et la dysfonction diastolique persiste dans le postopératoire. Celle-ci maintient des pressions de remplissage anormalement élevées par rapport au volume du VG : le patient peut être hypovolémique avec une PVC et une PAPO normales !

L’apparition d’une IM après un RVA peut être liée à plusieurs phénomènes différents.

  • Réouverture mésosystolique de la valve mitrale sur sténose dynamique sous-aortique (SAM) ; même importante, cette IM est brêve et ne dure pas toute la systole ; elle est méso-télésystolique. C’est souvent le signe d’appel de l’effet CMO.
  • Rétraction du feuillet antérieur par des points d’ancrage de la prothèse ; la proximité de l’anneau aortique et de l’anneau mitral au niveau du trigone fait que des points un peu larges à cet endroit exercent une traction sur le feuillet antérieur et peuvent l’empêcher d’occlure correctement .
  • Dysfonction du VG ; l’IM est un signe d’accompagnement habituel d’une dilatation ou d’une ischémie aiguë du VG.
  • Persistence d’une IM présente avant la CEC, qu’elle soit organique (maladie calcifiante, dégénérescence, remaniemens dus à l’âge) ou fonctionnelle (calcifications de l’anneau mitral dysfonction ou dilatation du VG). Le plus souvent, la levée de l’obstacle à l’éjection diminue suffisamment le stress de paroi du VG pour que l’IM soit moins importante qu’en préopératoire.

Si l’appariement de la taille de la prothèse avec celle du malade est satisfaisant, l’HVG régresse pendant les 3 premiers mois, mais le VG ne récupère pas totalement du remodelage imposé par la sténose.

 

Chirurgie de la sténose aortique: post-CEC
Le RVA lève l’obstacle à l’éjection, ce qui soulage immédiatement le VG et apporte une nette amélioration à sa fonction. La sortie de CEC est en général aisée, sauf en cas de dysfonction ventriculaire préopératoire, d’ischémie associée ou de problème de cardioplégie. Le pronostic fonctionel du RVA est excellent, même chez la personne âgée. Cependant, la dysfonction diastolique due à l’HVG persiste dans le postopératoire (pressions de remplissage élevées).
Plusieurs problèmes peuvent toutefois se présenter.
- gradient excessif (∆Pmoy > 20 mmHg) : taille de la prothèse insuffisante (S < 0.85 cm2/m2),
ailette bloquée ;
- effet CMO : augmenter la précharge, vasoconstricteur, réduire les catécholamines β, esmolol ;
- IM nouvelle : dysfonction, traction sur le feuillet antérieur, SAM ;
- fuite paravalvulaire : retour en pompe si elle est majeure ;
- dysfonction VG : défaut de cardioplégie, ischémie ;
- bloc AV.

 

La suite...