Cardiogramme
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Anesthésie pour la chirurgie non-cardiaque

Evaluation préopératoire

La présence d’un souffle systolique râpeux chez la personne âgée est une découverte fréquente lors de l’examen préopératoire pour chirurgie non-cardiaque (voir Annexe C). L’échocardiographie confirme le diasgnostic et précise le degré de sténose. Cette situation pose deux questions essentielles (voir Figure 11.28) :

  • La sténose aortique implique-t-elle un risque opératoire excessif ?
  • Si la sténose est serrée (S < 0.6 cm2/m2, ∆Pmoy > 50 mmHg), un RVA est-il indiqué avant l’intervention planifiée ?

Lorsqu’elle est symptomatique (angor, syncope ou dyspnée) ou accompagnée d’une dilatation du VG (Dtd > 4 cm/m2), une sténose aortique serrée doit être corrigée avant de procéder à l’intervention non-cardiaque, quelle qu’elle soit [108,318]. Il est préférable d’utiliser une bioprothèse afin d’éviter les problèmes d’anticoagulation.

Lorsque la sténose aortique est asymptomatique, il existe deux cas de figure [39,53,318].

  • L’intervention prévue est majeure (chirurgie de l’aorte abdominale, chirurgie hépato-pancréatique, etc); dans ce cas, il est prudent de prévoir un remplacement valvulaire aortique (RVA) avant la chirurgie non-cardiaque; si le VG est dilaté et sa fonction déjà diminuée, le RVA préopératoire est également conseillé, même si le patient est asymptomatique.
  • La chirurgie prévue est de type intermédiaire ou mineur: le RVA ne se justifie pas; même si elle est de 15-25%, la morbidité cardiaque est la même que chez les patients qui présentent une sténose mineure-à-modérée. Toutefois, plus la sténose est serrée, plus le risque d’hypotension peropératoire est élevé et plus le contrôle hémodynamique doit être rigoureux.

Seules des interventions urgentes et vitales ne pouvant pas souffrir de délai doivent être envisagées en présence de sténose serrée symptomatique, parce que leur mortalité est ≥ 10%, allant jusqu’à 31% lorsque plus de trois autres comorbidités sont présentes [53,108,166]. Dans certains cas, il est éventuellement possible de dilater la valve en préopératoire (valvuloplastie percutanée), pour autant qu’elle ne soit pas calcifiée ni accompagnée d’une insuffisance. Chez les patients asymptomatiques, la sténose est un déterminant indépendant majeur de complications postopératoires : le risque d’accident cardiaque est multiplié par un facteur de cinq (odds ratio 5.2) [166]. La présence d’une dysfonction du VG aggrave le pronostic et renforce l’indication à un RVA préopératoire, mais cette indication est essentiellement basée sur le bénéfice à long terme du malade, car le RVA lui-même affiche une mortalité de 1-2% en-dessous de 70 ans et de 2-6% au dessus de 75 ans [23,24].

 

Technique d’anesthésie

La technique d’anesthésie et le monitorage doivent s’inspirer des recommandations faites pour l’anesthésie cardiaque.

  • Induction lente avec cathéter artériel en place ;
    • Tolérance à l’IPPV jugée par une manœuvre de Valsalva avant l’induction ;
  • Monitorage :
    • Cathéter artériel, surveillance du segment ST ;
    • ETO (fonction VG, volémie) si chirurgie majeure avec risque d’hypovolémie ; l’ETO est le meilleur moyen de diagnostic différentiel en cas d’hypotension aiguë (hypovolémie, dysfonction VG, ischémie, CMO) ;
    • Swan-Ganz : peu informative, dangereuse (risque d’arythmies et de bloc AV complet) ;
  • Agents d’induction :
    • Propofol (hypotension sur baisse de précharge) ;
    • Midazolam (hypotension sur baisse du tonus sympathique) ;
    • Etomidate (le plus sûr pour les cas à risque) ;
    • Thiopental déconseillé (hypotension et tachycardie) ;
    • Curare : éviter pancuronium (tachycardie) ;
    • Hypotension : vasoconstricteur alpha, pas d’éphédrine.
  • Maintien de l’anesthésie :
    • Halogéné : sevoflurane (préférence), desflurane (interventions courtes) ; isoflurane déconseillé car trop vasodilatateur ;
    • Propofol (perfusion), midazolam ;
    • IPPV avec la PEEP minimale (Pit moy basse, maintien du retour veineux).
  • Hypotension plus dangereuse que l’hypertension (risque ischémique élevé) ; maintenir la PAM ≥ 80 mmHg avec des vasoconstricteurs (phényléphrine, nor-adrénaline) ;
  • Soutien inotrope si nécessaire : dopamine (effets β + α) ou combinaison dobutamine + nor-adrénaline (dobutamine seule : effet vasodilatateur systémique).

L’anesthésie générale est préférable à l’anesthésie loco-régionale rachidienne. En effet, le bloc sympathique provoque une hypotension profonde, essentiellement liée à une chute de précharge, et une tachycardie réflexe. Cette combinaison, particulièrement marquée lors de rachianesthésie, est hautement défavorable à l’hémodynamique de la sténose aortique serrée. Bien qu’on ne dispose pas d’études de haut degré d’évidence à ce sujet, l’anesthésie générale est habituellement recommandée comme technique de choix en cas de sténose aortique [108]. En cas de nécessité, une anesthésie péridurale est possible si le bloc est installé très progressivement.

 

Anesthésie en cas de sténose aortique lors de chirurgie non-cardiaque
Indications au RVA préopératoire :
- sténose aortique serrée (< 0.6 cm2/m2) symptomatique
- sténose aortique serrée avec dysfonction (FE < 0.5) ou dilatation (Dtd > 4 cm2/m2) du VG
Sténose aortique serrée asymptomatique : pas d’indication au RVA, mais risque opératoire augmenté de 3-5 fois ; seule les opérations vitales sont envisageables.
Prise en charge anesthésique :
- ↑ précharge (hypovolémie mal tolérée) ;
- ↑ RAS (hypotension plus dangereuse que l’hypertension car risque ischémique ↑) ;
- maintenir fréquence normale et rythme sinusal ;
- monitorage : cathéter artériel ;
- IPPV avec PEEP minimale (Pit moy basse) ;
- ALR rachidienne : préférence à péridurale avec lente installation du bloc ; rachianesthésie
déconseillée (↓ brusque de précharge et postcharge).

Hémodynamique recherchée en cas de sténose aortique

Précharge élevée
Vasoconstriction systémique (PAM ≥ 80 mmHg)
Fréquence normale, rythme sinusal
Soutien inotrope si dysfonction ventriculaire (Dtd > 4 cm/m2)
L’hypotension est plus dangereuse que l’hypertension
Ventilation en pression positive : Pit basse

Plein – Régulier – Fermé

 

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