Cardiogramme
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Restriction versus surcharge

Les valvulopathies évoluent dans deux directions différentes: la sténose ou l’insuffisance. D’une manière générale, les sténoses sont plus pénalisantes que les insuffisances, car elles imposent une restriction hémodynamique qui ne permet aucune adaptation du débit cardiaque. Le volume systolique devient fixe et bas, et dépend de la fréquence : la bradycardie diminue linéairement le débit cardiaque, et la tachycardie empêche un remplissage adéquat en cas de sténose mitrale ou une éjection satisfaisante en cas de sténose aortique. Au contraire, les insuffisances sont moins contraignantes parce que les ventricules sont de bonnes pompes-volume et s’accommmodent bien d’un certain degré de régurgitation valvulaire: ils augmentent leur volume systolique pour compenser la composante qui fait un aller-retour entre la systole et la diastole. La fraction régurgitée maximale supportée chroniquement par le VG sans décompenser est de 30% en cas d’insuffisance aortique (IA) à 40% en cas d’insuffisance mitrale (IM). La présence d’une petite insuffisance valvulaire est banale et sans conséquence clinique ; une régurgitation tricuspidienne, mitrale ou aortique existe dans respectivement 65%, 48% et 11% de la population normale adulte [175].

Avec l’âge, les valves s’usent, se fibrosent, perdent de leur souplesse et commencent à fuir comme les vieux moteurs perdent de l’huile. Au niveau de la valve tricuspide ou de la valve pulmonaire, cela ne crée aucun problème particulier. Au niveau mitral, une insuffisance mineure à modérée est en général bien tolérée et n’augmente pas le risque opératoire; toutefois, elle élève chroniquement la pression dans l’OG et limite la tolérance à l’effort. Le pronostic dépend essentiellement du mécanisme en cause. Les IM sur lésions structurelles de la vieillesse sont en général stables, mais les IM fonctionnelles sont susceptibles de varier considérablement selon la performance ventriculaire gauche ou selon l’évolution de l’ischémie myocardique. Une insuffisance aortique autre que mineure est plus dangereuse qu’une IM, car la surcharge de volume a lieu sous un régime de pression plus élevé: la pression diastolique de l’aorte est plus haute que celle de l’OG. Le pronostic est fonction des dimensions ventriculaires puisque les ventricules compensent une insuffisance valvulaire par une hypertrophie dilatative et une augmentation de leur volume télédiastolique et de leur volume systolique.

En cas de polyvalvulopathie, le comportement hémodynamique du malade est déterminé par la pathologie dominante. De manière simplifiée, on peut dire:

  • A gravité égale, une sténose prédomine par rapport à une insuffisance;
  • La pathologie de la valve d’amont conditionne le fonctionnement de la valve d’aval;
  • Si elle est sévère, la sténose mitrale est la pathologie la plus contraignante;
  • Le degré et le type de remodelage des cavités cardiaques permettent d’évaluer la pathologie dominante (Figure 11.12).

 

Sténose et insuffisance valvulaires
La sténose est beaucoup plus contraignante que l‘insuffisance. Une insuffisance mitrale est mieux tolérée qu‘une insuffisance aortique.
Avec l’âge, il est fréquent que les valves présentent une insuffisance mineure ou une sclérose limitant l’ouverture.

Le comportement hémodynamique est déterminé par la pathologie dominante:
- la sténose est plus contraignante que l‘insuffisance
- la pathologie d‘amont commande le débit d‘aval
- la sténose mitrale est la pathologie la plus contraignante

 

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