Cardiogramme
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Prophylaxie de l’endocardite

Les jets de haute vélocité et la présence de matériel prosthétique sont une cause de lésions endothéliales occasionnant le dépôt de plaquettes et de fibrine; lors d’une bactérémie, des organismes peuvent facilement coloniser ces lésions et développer un foyer d’endocardite [233]. Ce phénomène concerne quatre situations pathologiques réclamant une prophylaxie antibiotique en cas d’intervention chirurgicale pouvant entraîner une bactériémie.

  • Présence de matériel prosthétique; le risque d’endocardite est le plus élevé avec les prothèses mécaniques et les constituants étrangers (anneaux, tubes, patch, matériel implanté) ; il est moindre avec les bioprothèses ; il est le plus faible avec les homogreffes;
  • Valvulopathies à haut stress mécanique ou accompagnées de dégénérescence et de lésions tissulaires (RAA) ;
  • Cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec lésion à haute vélocité (CIV);
  • Anamnèse d’endocardite.

Les cardiopathies non-cyanogènes à basse vélocité (CIA, FOP, coarctation) et les valvulopathie à faible stress mécanique (maladie de Barlow, IM ischémique ou fonctionnelle, obstruction sous-aortique dynamique) sont des lésions à bas risque ne nécessitant pas de prophylaxie hormis les cas où l’acte chirurgical le justifie [232].

Bien qu’une prophylaxie antibiotique soit nécessaire dans les cas à haut risque, les recommandations récentes [232,233,318] penchent pour une attitude plus équilibrée entre les risques liés aux antibiotiques, qui sont importants, et les bénéfices de la prophylaxie, qui sont peu significatifs. Cette dernière n’est donc plus systématiquement recommandée pour toute opération, à moins qu’elle ne fasse partie de la procédure chirurgicale elle-même. Quelques remarques s’imposent [23,233].

  • Lors de procédures dentaires, la prophylaxie antibiotique n’est justifiée que dans les situations où il y a effraction de la gencive, perforation de la muqueuse, chirurgie péri-apicale, ou abcès dentaire.
  • Les interventions endoscopiques génito-urinaires ou digestives (cystoscopie, gastroscopie, ETO, colonoscopie, etc) ne nécessitent pas de prophylaxie en l’absence d’infection active.
  • A l’exception de la résection amygdalienne, la prophylaxie n’est plus recommandée pour les interventions sur l’arbre respiratoire en l’absence d’infection active.
  • La prophylaxie n’est plus recommandée en cas sténose aortique, de sténose mitrale, de bicuspidie aortique sans conséquence hémodynamique, de coarctation de l’aorte, de prolapsus mitral, d’insuffisance fonctionnelle ou de cardiomyopathie obstructive, sauf si elle est justifiée par l’intervention chirurgicale elle-même.

L’antibiothérapie est dirigée contre l’organisme causal, qui est dans 80% des cas un streptocoque ou un staphylocoque; un entérocoque est en général associé aux néoplasies et aux manipulations du tube digestif ou de l’appareil génito-urinaire [23]. L’Haemophilus et les Candida sont des causes importantes chez les patients porteurs de prothèses immunodéprimés ou contaminés par voie intraveineuse. L’antibiothérapie recommandée est résumée dans le Tableau 11.4 [15,227].

Lors d’endocardite d’une une valve native traitée médicalement, certaines complications sont une indication à une intervention chirurgicale:

  • Présence d’une défaillance ventriculaire congestive, le plus souvent sur IM ou IA aiguë;
  • Présence de bloc AV, d’abcès aortique ou de lésions destructrices (fistule, perforation);
  • Résistance de la lésion à l’antibiothérapie (non-régression);
  • Embolisation récurrente sur des végétations > 10 mm.

Une plastie valvulaire est toujours préférable à la mise en place d’une prothèse dans ce contexte; si une reconstruction aortique est requise, on utilise de préférence une homogreffe. Lorsque l’endocardite se développe sur une prothèse valvulaire, d’autres indications s’ajoutent à celles mentionnées ci-dessus: déhiscence de la prothèse, fuite paravalvulaire, blocage des ailettes, bactérémie persistante malgré une antibiothérapie adéquate.

 

Prophylaxie de l'endocardite
Indications:
- présence de matériel prosthétique;
- valvulopathies à haut stress mécanique ou accompagnée de dégénérescence tissulaire;
- cardiopathies congénitales cyanogènes ou à haute vélocité;
- anamnèse d'endocardite.
La prophylaxie n'est plus recommandée en cas de sténose aortique ou mitrale simple, de bicuspidie aortique sans conséquence hémodynamique, de prolapsus mitral, d'insuffisance fonctionnelle ou de cardiomyopathie obstructive, sauf si elle est justifiée par l'intervention chirurgicale elle-même.
Indications à la chirurgie valvulaire (en plus du traitement médical en cours):
- défaillance ventriculaire sur IM ou IA;
- bloc AV, abcès aortique, fistule, perforation;
- non-régression des lésions;
- embolisation de végétations > 10 mm.
Indications chirurgicales particulières en cas d'endocardite sur prothèse:
- déhiscence;
- fuite paravalvulaire;
- blocage;
- bactériémie persistante.

 

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