Cardiogramme
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Polyvalvulopathies

L’atteinte complexe de plusieurs valves est le domaine par excellence où les recettes ne sont plus applicables. En premier lieu, il s’agit de déterminer quelle est la pathologie la plus contraignante, ce que les examens préopératoires ne permettent pas toujours de saisir. L’échocardiographie transoesophagienne peropératoire apporte souvent la réponse, mais malheureusement après l’induction (voir Figure 11.12) . Ensuite, la prise en charge est guidée par la physiopathologie de l’affection dominante, qui va aussi conditionner la sortie de CEC et la période postopératoire immédiate. En règle générale, les lésions sténosantes sont plus contraignantes que les insuffisances. D’autre part, la symptomatologie clinique est dominée par la lésion la plus proximale en suivant le flux sanguin, par exemple la pathologie mitrale dans la combinaison de valvulopathie mitrale et aortique [22]. Les Tableaux 11.16 et 11.17 résument l‘attitude conseillée dans les valvulopathies isolées ; on pourra s’en inspirer pour la prise en charge clinique en fonction de la lésion dominante, mais il est difficile de fixer des recommandantions dans les polyvalvulopathies car chaque cas doit être analysé de manière individuelle.

Certaines combinaisons de valvulopathies peuvent être bénéfiques pour la fonction ventriculaire en limitant le remodelage de la cavité. Toutefois, plus encore que lors de valvulopathie isolée, la quantification de la fonction systolique traduit mal la performance myocardique réelle et doit être interprétée dans le contexte de la maladie. La fraction d’éjection est particulièrement mal adaptée à l’évaluation de la performance systolique du VG. Les dimensions du ventricule sont un meilleur critère de ses capacités contractiles. Les valeurs au-delà desquelles sa fonction est réduite sont [23] :

  • Diamètre télésystolique (court-axe) ≥ 2.5 cm/m2 si prédominance d’insuffisance,
  • Diamètre télédiastolique (court-axe) ≥ 4.0 cm/m2 si prédominance de sténose.

Les insuffisances mitrales et tricuspidiennes mineures ou modérées sont souvent des affections d’accompagnement qui s’évaporent avec la correction de la lésion principale. Les affections systémiques ont plus de probabilité de toucher plusieurs valves, tels le rhumatisme articulaire aigu, la maladie calcifiante, ou les maladies du tissu conjonctif.

Un des problèmes majeurs à l’induction est la tolérance du patient à la curarisation et à l’installation de la ventilation en pression positive. Alors qu’elle est relativement prévisible dans les valvulopathies simples, la réponse hémodynamique à l’IPPV est complexe dans les valvulopathies. Le meilleur moyen de prévoir ce qui va se passer est de faire faire au patient une manœuvre de Valsalva pendant 20 secondes une fois le cathéter artériel en place. La variation de la PA est une bonne approximation de ce qui va se passer lors du démarrage de la ventilation contrôlée. La non-réponse de la pression artérielle à un vasoconstricteur alpha (2-3 bolus iv de 100 mcg de phényléphrine) doit faire suspecter la présence d’une insuffisance aortique ou mitrale significative.

 

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