Cardiogramme
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Plastie mitrale

La technique de plastie de la valve mitrale (PVM) est adaptée en fonction du type de lésion (Figures 11.38 et 11.39). Parmi les nombreuses techniques possibles, les plus fréquemment utilisées sont les suivantes.

  • Résection quadrangulaire du/des feston(s) du feuillet postérieur (P2 dans 65% des cas) et résection des cordages rompus ; suture du feuillet postérieur, éventuelle désinsertion et coulissage (sliding valvuloplasty) de P1 et P3 pour réduire la hauteur du feuillet à < 1.5 cm et diminuer le risque de SAM en cas de résection étendue et de très grand feuillet postérieur (voir ci-après “Effet CMO” après PVM) .
  • Annulopastie avec un anneau souple ou rigide (de type Carpentier-Edwards™, Duran™, ETlogics™, GeoForm™) ; la taille de l’anneau est fonction de la distance intertrigonale que l’on veut obtenir après plastie (distance intertrigonale = 0.8 · longueur de la base du feuillet antérieur en vue bicommissurale 60° avec rotation horaire de la sonde) (voir Figure 11.58A). Cet anneau est indispensable pour empêcher une dilatation secondaire et pour assurer un succès à long terme. Il a quatre fonctions : restaurer la géométrie de l’anneau mitral, prévenir la dilatation, diminuer la tension sur les sutures, et augmenter la surface de coaptation.
  • Résection triangulaire du feuillet antérieur, résection des cordages rompus, suture bord à bord ; transfert de cordages secondaires sur le bord libre. En cas de résection importante : transfert d’un feston du feuillet postérieur et de ses cordages. Les résultats de la plastie du feuillet antérieur, qui est plus difficile, ne sont pas aussi bons que ceux de la plastie du feuillet postérieur.
  • Transfert, raccourcissement, réinsertion ou remplacement de cordages (Gore-Tex™ Chord) ; les cordages sont fixés au feuillet sur des patchs et enfouis au sein du muscle papillaire ; la longueur exacte des néocordages est souvent difficile à évaluer.
  • Décalcification de l’anneau mitral ; le calcium se dépose dans la fibrose réactionnelle de la partie postérieure de l’anneau lors de prolapsus de longue durée ou de maladie calcifiante. Le feuillet postérieur est désinséré, l’anneau décalcifié en bloc, et la jonction atrio-ventriculaire reconstruite en ramenant la paroi auriculaire sur la musculature ventriculaire et en complétant au besoin avec un patch de péricarde.
  • Résection de cordages du 2ème ordre du feuillet antérieur lors d’IM ischémique avec déplacement externe du pilier (voir Figure 11.59B) [215].
  • Plastie selon Alfieri : suture bord à bord de la partie médiane des feuillets (A2 et P2), réservée aux cas à très haut risque avec IM fonctionnelle et fuite centrale; en diastole, la valve présente 2 hémi-orifices de dimensions rétrécies (voir Figure 11.47) .
  • Fermeture d’un orifice (endocardite) ou d’un cleft par un patch de péricarde.
  • Remplacement partiel des feuillets ou allongement du feuillet antérieur par du péricarde autologue ou par une homogreffe.

L’examen ETO pratiqué avant la CEC offre une vision dynamique de la valve et permet de juger si une plastie est faisable dans des conditions satisfaisantes. On recherche en particulier :

  • Mécanisme de l’IM : restriction, prolapsus, rupture de cordage, dilatation ;
  • Localisation exacte de l’origine du/des jet(s) d’IM ;
  • Etat des 2 commissures ;
  • Etat de l’anneau (calcifications) et de l’appareil sous-valvulaire ;
  • Flux mitral et veineux pulmonaire ;
  • Fonction et taille du VG ; taille de l’OG ;
  • Mesures spécifiques (voir ci-dessous) : diamètres de l’anneau, distance intercommissurale, longueur du feuillet antérieur.

Certains critères échocardiographiques permettent de prédire une bonne faisabilité et un bon résultat de la plastie (voir Figure 11.3, Figure 11.58 et Figure 11.59) [38,191,330] :

  • Diamètre de l’anneau < 5.0 cm (mesures en vues mi-oesophagiennes bicommissurale 60° et long axe 140°) ;
  • Rapport longueur feuillet antérieur / diamètre de l’anneau > 0.65 (mesures en diastole et en vue long axe 120-140°) ;
  • Lésion de < 3 festons, commissures stables ;
  • Degré d’IM < IV (massive) ;
  • Jet unique ;
  • Appareil sous-valvulaire satisfaisant ;
  • Absence de calcification de l’anneau ;
  • Distance plan de l’anneau – point de coaptation (tenting height) < 1.1 cm ;
  • Surface entre le plan de l’anneau et les feuillets (tenting area) < 2.5 cm2 ;
  • Angle de fermeture du feuillet antérieur < 25°;
  • Index de sphéricité du VG ≥ 1.5 (pas de dilatation majeure).

L’imagerie tridimensionnelle permet de se rendre compte avec une plus grande précision de l’anatomie et des mouvements de la valve mitrale. Elle permet notamment de déterminer la taille de l’anneau mitral à implanter d’après les mesures de la distance intercommissurale, de la hauteur du feuillet antérieur et des diamètres de l’anneau (voir Figure 11.58A) [88,135,182,302].

 

Contrôle ETO après CEC

Après la CEC, les critères échocardiographiques de réussite d’une plastie mitrale (Figure 11.40) sont définis pour une postcharge (pression artérielle), une précharge (volémie) et une fonction ventriculaire normales. L’examen doit être accompagné d’un test de postcharge (PAM > 80 mmHg, PAsyst > 120 mmHg) et d’une stimulation de la contractilité, pour être certain que les résultats obtenus correspondent aux situations de la vie réelle. La plastie est considérée comme réussie lorsque les conditions suivantes sont réunies [107].

  • IM résiduelle de degré ≤ I/IV ; IM résiduelle protosystolique et brêve;
  • Si résection du feuillet postérieur : abutement du feuillet antérieur sous le feuillet postérieur et la partie postérieure de l’anneau  ;
  • Si affrontement des 2 feuillets : auteur de coaptation > 5 mm ; cette hauteur se calcule en soustrayant la distance entre l’anneau mitral et le point de coaptation en systole de la longueur totale du feuillet antérieur mesurée en diastole (vue long-axe 120°) (voir Figure 11.19) ;
  • Rapport hauteur de coaptation / longueur feuillet antérieur > 0.2;
  • Rapport longueur feuillet postérieur / feuillet antérieur < 0.4 ;
  • Gradient antérograde : ∆Pmax ≤ 4 mmHg, ∆Pmoy ≤ 2 mmHg ;
  • Vmax ≤ 1.5 m/s dans la CCVG, pas de SAM (voir ci-dessous “Effet CMO” après PVM).

Les indications échocardiographiques à retourner en pompe pour compléter la plastie ou, à défaut, remplacer la valve sont les suivantes:

  • Défaut structurel qui ne peut pas s’améliorer : perforation, déhiscence, bascule de feuillet, fuite para-annulaire  ≥ II/IV ;
  • IM de degré ≥ II/IV
  • Non-coaptation des feuillets en image 2D ou 3D ;
  • Jet d’IM important et pansystolique  ;
  • Présence d’un PISA côté ventriculaire;
  • Vena contracta > 0.3 cm ;
  • Orifice de régurgitation > 0.25 cm2 ;
  • Volume de régurgitation > 25 mL ;
  • Sténose restrictive : S < 2 cm2, ∆Pmax ≥ 7 mmHg, ∆Pmoy ≥ 4 mmHg ;
  • SAM réfractaire au traitement médical (voir ci-dessous) ;
  • La décision est prise en fonction du contexte clinique et non de la seule image ETO.

Dans ces conditions, il est essentiel de diagnostiquer le mécanisme de l’insuffisance résiduelle pour que le chirurgien puisse réaliser une correction adéquate [107].

  • IM de type I (jet central dans l’OG): anneau trop grand, perforation iatrogène, cleft résiduel;
  • IM de type II (jet excentrique dirigé à l’opposé du feuillet prolabant): prolapsus résiduel, dont la localisation est à définir précisément;
  • IM de type III (jet excentrique dans la direction du feuillet restrictif): résection excessive, malposition de l’anneau, raccourcissement trop important de cordages, dilatation ventriculaire;
  • IM due au SAM: jet méso-systolique, feuillet postérieur trop long, excès de tissu valvulaire, anneau trop petit.

Lors de pose d’un anneau de valvuloplastie, il est important de contrôler trois éléments après la mise en charge.

  • Contractilité de la paroi latérale ; l’artère circonflexe (CX) peut être lésée par les points de fixation latéraux ;
  • Etanchéité de la valve aortique ; les points au niveau de la base du feuillet antérieur peuvent exercer une traction sur la cuspide gauche ou la cuspide non coronaire de la valve aortique et provoquer une IA ;
  • Intégrité de la paroi-basale du VG ; la décalcification de l’anneau peut entraîner des lésions au niveau du sillon auriculo-ventriculaire ; la présence continue d’air dans le VG et l’akinésie basale sont des signes avant-coureurs de la rupture ventriculaire.

 

“Effet CMO” après PVM

Une subobstruction dynamique de la chambre de chasse par le feuillet mitral antérieur (effet de cardiomyopathie obstructive, ou effet CMO) survient dans 5-15% des plasties mitrales pour dégénérescence myxoïde (IM type II) (Figure 11.41) [123,205]. Elle est secondaire au déplacement antérieur de la zone de coaptation mitrale par un anneau restrictif chez un malade qui souffre d’une abondance de tissu valvulaire; ce déplacement la rapproche excessivement de la CCVG. En effet, le point fixe de l’anneau mitral est au niveau de la jonction mitro-aortique (trigone fibreux), alors que la partie postérieure est fine et n’est soutenue que par la musculature ventriculaire ; c’est donc elle qui va se déplacer vers l’avant. Ce déplacement a lieu pour quatre raisons différentes.

  • L’anneau de valvuloplastie est trop restrictif ;
  • La longueur du feuillet postérieur est excessive (excès de tissu typique de la maladie de Barlow);
  • La cavité ventriculaire est trop petite : hypovolémie, HVG concentrique ;
  • La course radiaire de la paroi postérieure en systole est trop grande : sur-stimulation β, vasoplégie.

Les deux premiers points sont liés à l’intervention chirurgicale ; ils surviennent dans 5% des plasties mitrales [123]. Les deux autres points sont liés à l’hémodynamique et se corrigent par remplissage, vascoconstriction systémique et β-blocage ; ils sont beaucoup plus fréquents mais ne réclament pas une reprise chirurgicale.

Lorsque le point de coaptation de la valve mitrale avance en direction de la CCVG, l’occlusion n’a plus lieu sur le bord distal du feuillet antérieur mais sur son corps, et la pression intaventriculaire le repousse antérieurement en direction de la chambre de chasse en protosystole. Par effet Venturi, il est ensuite aspiré dans la CCVG et l’occlut plus ou moins complètement. C’est le SAM (systolic anterior motion), qui survient en méso-télésystole . Le flux baisse dans l’aorte, et la réouverture de la valve mitrale en cours de systole induit une IM méso-télésystolique . Ce phénomène est bien visible en 4 cavité ou en long axe du VG mi-œsophage. Certains signes échocardiographiques sont des prédicteurs du SAM post-plastie (Figure 11.42) [205] :

  • Distance entre le point de coaptation mitral et le septum (C-sept) < 2.6 cm ;
  • Hauteur du feuillet postérieur > 1.5 cm (mesurée en diastole dans le plan de sa plus grande dimension) ;
  • Rapport entre la hauteur du feuillet antérieur et du feuillet postérieur ≤ 1.3 ;
  • Distance entre le point de coaptation et le plan de l’anneau mitral > 0.6 cm;
  • Angle mitro-aortique refermé (< 140°).

Après plastie mitrale, deux signes échocardiographiques donnent l’alerte sur la présence d’une possible obstruction dynamique de la CCVG :

  • IM importante mais non holo-systolique;
  • Inflexion du feuillet antérieur dans la chambre de chasse en cours de systole (SAM).

Le diagnostic est confirmé par trois éléments (Figure 11.43):

  • Vmax dans la CCVG > 2.5 m/s (en vue transgastrique profonde 0° ou long-axe du VG 120°);
  • Collapsus mésosystolique des cuspides aortiques en mode TM de la valve aortique (court-axe 40° ou long-axe 120°);
  • Aspect “en dague” (dagger-shape) du flux aortique au Doppler continu.

Lorsqu’apparaît un effet CMO, il est capital de déterminer si la plastie doit être reconstruite ou si la correction de l’hémodynamique suffit à faire disparaître l’obstruction. Pour ce faire, on peut procéder de deux manières différentes [61,202].

  • Test thérapeutique: si la correction de l’hémodynamique fait disparaître l’effet CMO, une reprise chirurgicale n’est pas nécessaire;
    • Optimalisation de la précharge (remplissage);
    • Augmentation de la postcharge (bolus répété de 100 mcg de phényléphrine, perfusion de noradrénaline);
    • Baisse de la contractilité (arrêt des catécholamines β, bolus répété de 10 mg d’esmolol).
  • Test provocatif: il permet de déterminer si l’aggravation des conditions hémodynamiques est tolérée (maintien du débit cardiaque) ou si elle entraîne immédiatement un choc cardiogène;
    • Baisse de la précharge: perfusion de nitroglycérine;
    • Augmentation de la contractilité: perfusion de dobutamine (5-10 mcg/kg/min).
    • La résistance au test provocatif assure une bonne marge de sécurité hémodynamique pour le postopératoire. Toutefois, le test doit être pratiqué avant décanulation, de manière à pouvoir soutenir le débit par la CEC en cas de collapsus circulatoire. Il n’est indiqué que dans les cas douteux.

Pour être réussi, le test thérapeutique doit remplir quatre conditions:

  • Disparition du SAM;
  • Réduction de la Vmax dans la CCVG à ≤ 1.5 m/s;
  • Disparition ou réduction de l’IM à une trace (degré ≤ I/IV);
  • Disparition du collapsus mésosystolique des cuspides aortiques.

Dans > 95% des cas, l’effet CMO est du à une inadéquation hémodynamique momentanée et n’a pas de sanction chirurgicale. Une réfection de la plastie du feuillet postérieur n’est nécessaire que dans 2-3% des cas ; elle a pour but de reculer le point de coaptation afin de l’éloigner de la CCVG. A long terme, le devenir des patients n’est pas influencé par l’épisode de CMO [35].

 

Plastie valvulaire mitrale (PVM)
Une valvuloplastie, faisable dans 60-80% des insuffisances mitrales, est toujours préférable à un remplacement parce qu‘elle rétablit l‘anatomie normale. Avantages par rapport à une prothèse:
- Absence d’anticoagulation;
- Préservation de la géométrie et de la fonction ventriculaire;
- Très faibles risques mécaniques et infectieux;
- Mortalité opératoire trois fois plus basse (1-2%) ; reprise à 10 ans : 6-10%.
La PVM consiste en résection du feston prolabant (en général P2), résection de cordages rompus, raccourcissement ou transfert de cordages, et implantation d’un anneau (nécessaire à empêcher une dilatation secondaire).
Critères de faisabilité d’une plastie mitrale :
- dilatation modérée du VG et de l’OG (diamètre de l’anneau mitral < 5 cm) ;
- peu de restriction sur les feuillets (distance plan de l’anneau – point de coaptation < 1 cm) ;
- anneau souple et non calcifié ;
- IM non massive, commissures stables, jet unique ;
- rapport longueur feuillet antérieur / diamètre de l’anneau > 0.65 ;
- appareil sous-valvulaire satisfaisant.
Critères de réussite d’une plastie mitrale (examen post-CEC, taux d’échec moyen 6%) :
- IM résiduelle nulle ou mineure (PAM > 80 mmHg, fonction VG satisfaisante) ;
- affrontement adéquat des feuillets (hauteur de coaptation > 5 mm), pas de prolapsus ;
- gradient antérograde moyen ≤ 2-3 mmHg ;
- absence de SAM, Vmax CCVG < 1.5 m/s.
Sténose sous-aortique dynamique post-plastie (5-15% des cas) :
- subocclusion mésosystolique de la CCVG par le feuillet antérieur, VmaxCCVG > 1.5 m/s ;
- cause : anneau restrictif, excès de tissu valvulaire, hypovolémie, vasoplégie, stimulation β ;
- traitement : vasopresseur, volume, stop amines β, β-bloqueurs, correction chirurgicale (5%
des cas).

 

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