Cardiogramme
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Indications et résultats opératoires

Une insuffisance organique sévère symptomatique est une indication chirurgicale. Mais dans 75% des cas, la thérapeutique de l’insuffisance tricuspidienne est d’abord celle de la défaillance droite (voir Tableau 12.5), de l’hypertension pulmonaire (voir Tableau 12.10), et des pathologies gauches. Bien que l’on ait longtemps considéré que ce traitement suffise à diminuer la régurgitation à des valeurs sans signification clinique, il s’est avéré que la persistence d’une IT significative après chirurgie mitrale, lors d’HTAP ou lors d’insuffisance droite péjore considérablement le pronostic, même si le patient est asymptomatique [36,231,273,291] ; de plus, l’IT tend à s’aggraver avec le temps [81,231]. L’attitude chirurgicale est donc devenue plus interventioniste ces dernières années. Les indications actuellement reconnues sont les suivantes [23,81,291,318].

  • IT sévère symptomatique d’origine organique ou fonctionnelle, IT sévère avec symptômes d’insuffisance droite ;
  • IT sévère chez les malades requérant une chirurgie mitrale ;
  • Dilatation annulaire (D > 3.5 cm en 4-cavités) chez les malades requérant une chirurgie mitrale et souffrant d’HTAP, quelle que soit l’importance de l’IT ;
  • IT sévère traumatique, même si asymptomatique (non en urgence) ;

Une plastie est préférable à un remplacement valvulaire, sauf dans les cas où les feuillets sont trop déformés ou trop restrictifs. En l’absence de pathologie gauche, une IT sévère chez un patient asymptomatique n’est pas une indication opératoire, même en cas de dysfonction du VD ; l’IT sévère post-traumatique est une exception à cette règle.

Lorsqu’elle est secondaire, l’insuffisance tricuspidienne évolue parallèlement à la taille de l’anneau [187]. La mesure du diamètre de celui-ci est souvent préférable à l’évaluation de l’IT par le jet couleur, car elle n’est pas dépendante des conditions hémodynamiques comme le sont les mesures Doppler. L’ETO peropératoire est un guide nécessaire pour juger du mécanisme, de l’indication et du résultat de la valvuloplastie.

Plusieurs techniques de correction sont à disposition de l’opérateur (Figure 11.45 et Figure 11.120) .

  • Annuloplastie par sutures de rétrécissement (plastie selon DeVega) ;
  • Plastie par insertion d’un anneau de Carpentier ; cet anneau est interrompu au niveau septal pour éviter les lésions du noeud auriculo-ventriculaire et du faisceau de His ;
  • Réimplantation de cordages en cas de rupture ; résection de prolapsus ;
  • Remplacement de la valve par une prothèse ; on implante une bioprothèses plutôt qu’une prothèse mécanique car leur survie est identique ; en effet, le stress est moins important dans le cœur droit que dans le cœur gauche, raison pour laquelle les bioprothèses ont une durée de vie plus longue en position tricuspidienne qu’en position mitrale ou aortique [72,180]. D’autre part, les prothèses mécaniques ont un taux de thrombose beaucoup plus élevé parce que le flux est à un régime de pression très basse.
  • Chez les malades qui ont un bloc de conduction, on implante une électrode épicardique en même temps que la prothèse tricuspidienne, car il sera ultérieurement impossible ou contre-indiqué de passer une électrode de pace-maker à travers celle-ci.

Le taux d’échec moyen des plasties est de 14% [273]. Les résultats fonctionnels sont meilleurs et la survie à 15 ans doublée avec un annuloplastie par rapport à une plastie selon De Vega [307]. Mais la plastie est toujours préférable au remplacement valvulaire, car les résultats de ce dernier sont inférieurs : taux d’insuffisance droite postopératoire plus élevé (28% versus 9%), mortalité augmentée (11% versus 4-7%), anticoagulation, risque de thrombose (1%/an) [293,307]. La prothèse représente un élément mécanique rigide qui bloque la contraction circulaire de la base du VD et limite sa contraction longitudinale [273]. Or la dysfonction ventriculaire droite est le déterminant majeur de la mortalité postopératoire ; elle a davantage de poids que l’hypertension pulmonaire [291].

Les critères de réussite d’une plastie sont plus souples qu’après une correction mitrale, car une fuite résiduelle est bien tolérée [12,181,307] :

  • IT résiduelle mineure (degré < II/IV) ;
  • ∆Pmax < 4 mmHg ;
  • Vena contracta < 0.3 cm ;
  • Absence de PISA et de reflux systolique dans la VCI et les veines sus-hépatiques.

Après la correction d’une IT, il faut s’attendre à des suites immédiates difficiles, car le VD rencontre les RAP comme entière postcharge et ne bénéficie plus de la soupape de pression que représentait la fuite tricuspidienne. La défaillance droite est courante, et nécessite l’utilisation immédiate de catécholamines béta (dobutamine), d’inodilatateurs (milrinone) et de vasodilatateurs pulmonaires, ainsi que de nor-adrénaline pour maintenir la perfusion coronaire (voir Tableau 12.5 et Tableau 12.10).

Le traitement chirurgical de l’endocardite bactérienne aiguë que l’on rencontre chez les toxicomanes consiste en une ablation de la valve. Il est parfois recommandé de ne pas implanter de prothèse valvulaire dans ce milieu septique. L’hémodynamique est alors analogue à celle d’un Fontan: le remplissage du VD est passif et dépend uniquement de la PVC, qui doit rester haute; la ventilation spontanée est l’idéal pour assurer le débit pulmonaire [5]. Dans un deuxième temps (6-9 mois), la tricuspide peut être remplacée par une prothèse si cela s’avère nécessaire.

 

Indications opératoires de l’insuffisance tricuspidienne
L’indication est fonction du degré de dilatation du VD, de l’origine et du contexte chirurgical.
- IT sévère symptomatique
- IT sévère ou dilatation annulaire (D > 3.5 cm en 4-cavités) au cours d’une intervention sur une
valvulopathie gauche
- IT sévère traumatique (électif)
La plastie est aisée, mais le remplacement entraîne des suites postopératoires très difficiles. Mortalité opératoire : 1-2% pour la plastie d’accompagnement, 4-7% pour la plastie isolée, 11% pour le remplacement.

 

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