Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Insuffisance tricuspidienne

La grande majorité des insuffisances triscuspidiennes n’est pas liée à une pathologie de la valve, mais est secondaire à une dilatation du ventricule droit et de l’anneau tricuspidien:

  • Valvulopathie gauche on insuffisance du VG entraînant une hypertension pulmonaire postcapillaire ;
  • Hypertension pulmonaire, quelle qu’en soit la cause ;
  • Dysfonction du VD ( insuffisance, cardiomyopathie, ischémie ou infarctus).

La lésion primaire des feuillets tricuspidiens est une affection plus rare (25% des cas opérés), qui relève de nombreuses étiologies (Figure 11.116 et Figure 11.117) [36,168,273].

  • Maladie d’Ebstein: les feuillets postérieur et septal sont bas-insérés et se retrouvent en position intraventriculaire; la cavité du VD est rétrécie, toute sa portion basale étant "atrialisée" ; le feuillet antérieur peut être insuffisant pour permettre l’occlusion ou redondant et basculer dans l’OD  ; dans les deux cas, l’IT est importante.
  • RAA: encore fréquent dans les pays non-industrialisés, la maladie conduit à une combinaison d’insuffisance et de sténose par restriction et fibrose des feuillets et des cordages .
  • Dégénérescence myxoïde (Barlow) et bascule de feuillet : en général associée à un prolapsus mitral.
  • Fibro-élastose endomyocardique : rétraction des feuillets et des cordages, fréquente en Afrique tropicale.
  • Traumatisme: rupture de pilier ou déchirure de feuillet ; . Lors de traumatisme thoracique, la tricuspide et la paroi libre du VD sont les parties les plus antérieures du coeur, donc les plus exposées au choc; un traumatisme thoracique fermé est souvent rencontré dans l’anamnèse des patients présentant une IT isolée [117].
  • Endocardite: incidence particulièrement élevée chez les toxicomanes et les porteurs de cathéter implanté (pace-maker).
  • Syndrome carcinoïde : dépôts de plaques fibreuses, épaississement et restriction des feuillets .
  • Iatrogénie : une sonde de pace-maker / défibrillateur ou un cathéter artériel pulmonaire empêchent l’occlusion des feuillets et provoquent une IT bénigne.
  • Toxicité médicamenteuse: méthysergide, ergot de seigle, fenfluramine, phentermine, aminorex, benfluorex, pergolide.

 

Physiopathologie

Comme le coeur droit fonctionne à un régime de pression physiologiquement très bas, la valve tricuspide n’est pas construite pour être aussi étanche que la mitrale. Une insuffisance mineure est banale et ne présente aucune conséquence, car elle n’entraîne qu’un faible volume de régurgitation dans un système qui peut accommoder de larges variations de volume. Elle est présente chez près de 75% de la population à partir de 50 ans [187]. Même lorsqu’elle est plus importante, la lésion est en général bien tolérée par le VD, qui est une excellente pompe-volume. Lorsque la postcharge du VD est trop élevée (HTAP, stase gauche), l’éjection rétrograde de l’IT fonctionne comme une soupape de pression et abaisse la tension de paroi ventriculaire. Dans les cas où la fraction régurgitée est très importante, le débit antérograde pulmonaire peut diminuer. Cette situation est défavorable à la précharge du ventricule gauche pour deux raisons:

  • Le débit pulmonaire limité diminue le retour à l’OG;
  • La dilatation du VD fait bomber le septum interventriculaire vers la gauche en diastole et limite le remplissage du VG: c’est l’effet Bernheim (voir Figure 11.14 et Figure 11.115).

Lorsqu’elle est importante, l’IT représente une surcharge de volume pour le VD ; ce dernier tend à se dilater, ce qui agrandit l’anneau tricuspidien et augmente l’IT. Il se crée ainsi un cercle vicieux lié à la souplesse des structures droites. La silhouette de celles-ci varie selon la durée de l’IT.

  • IT aiguë : dilatation modeste de l’OD et du VD, septum interauriculaire basculé et tendu dans l’OG, PVC très augmentée, onde“v“ massive ;
  • IT chronique : dilatation sévère de l’OD et du VD, HVD dilatative, empiètement du septum interventriculaire dans le VG, jet d’IT large à sa base, onde“v“ variable car tamponnée par la dilatation de l’OD.

L’apparition ou l’amplification d’une IT est un bon marqueur de décompensation droite ou d’hypertension pulmonaire momentanée: infarctus ou défaillance du VD, embolie pulmonaire, surcharge aiguë de volume, administration de protamine après la CEC, PEEP excessive, etc. En effet, l’importance de l’IT est directement proportionnelle aux résistances artérielles pulmonaires : elle augmente lorsque les RAP augmentent. A l’ETO, c’est souvent le bascule soudain du septum interauriculaire tendu et bombé dans l’OG qui attire l’attention en premier lieu (voir Figure 11.117D) .

 

Manifestations cliniques

La symptomatologie clinique de l’IT est liée à la stase systémique en amont et/ou à ses étiologies en aval : hypertension pulmonaire, maladie mitrale ou insuffisance du VG. L’oreillette droite étant très compliante, la pression n’y augmente que lorsque la régurgitation est massive ou soudaine. L’onde „v“ devient proéminente sur la courbe de PVC ; elle est mésosystolique, alors que son pic est normalement télésystolique. Dans ce cas, la courbe de PVC ressemble à celle du VD: la descente "x" s’efface et la courbe est dominée par l’onde "v", qui est plus précoce que normalement, avec une descente "y" très ample [141]. L’importance de l’onde "v" n’est pas proportionnelle à celle de l’IT à cause de la compliance de l’OD : lorsqu’elle est dilatée, celle-ci absorbe le volume régurgité sans grande modification de pression (compliance élevée) ; l’onde est surtout visible dans les cas aigus où la compliance de l’OD est normale. Si la pression en OD devient supérieure à celle de l’OG, un shunt D - G cyanogène peut s’installer par la réouverture du foramen ovale s’il n’était pas fusionné avec le septum; ceci peut également survenir lors de manoeuvres de Valsalva ou de ventilation contrôlée avec PEEP [63].

Les arythmies sont fréquentes, car elles sont liées à la dilatation de la cavité : tachy-arythmies sus-jonctionnelles (dilatation de l’OD), tachy-arythmies ventriculaires (dilatation du VD).

 

Echocardiographie

Les images échocardiographique de l’IT sont typiques (Figure 11.117 et Figure 11.118). Le Doppler couleur est un moyen pratique de diagnostiquer la présence d’une IT et d’en évaluer grossièrement l’importance , mais il n’est pas une technique adéquate pour une quantification précise, car il dépend de la force de contraction du VD, des RAP et de la PVC [187]. Les critères d’une insuffisance tricuspidienne sévères sont cliniques et échocardiographiques (Tableau 11.14) [187,238,314]:

  • Stase veineuse systémique, oedème périphérique, hépatomégalie, ascite, pulsatilité jugulaire ;
  • PVC élevée avec présence d’une importante onde "v" mésosystolique ;
  • Dilatation de l’OD (diamètre ≥ 5 cm), débord droit de la silhouette radiologique ;
  • Dilatation du VD et de l’anneau tricuspidien (diamètre > 3.5 cm en vue 4-cavités) ;
  • Dilatation du sinus coronaire ;
  • Bombement du septum interauriculaire dans l’OG ;
  • Non-coaptation centrale des feuillets ;
  • Jet de l’IT occupant plus du tiers de l’OD (dépend des conditions hémodynamiques) ; Vmax 2-3 m/s (dépend de la fonction du VD) ;
  • Orifice de régurgitation ≥ 0.4 cm2, volume de régurgitation ≥ 45 mL ;
  • Diamètre du jet > 0.7 cm ;
  • Inversion du flux systolique dans la VCI et la VCS, qui sont dilatées et pulsatiles ; l’absence de cette inversion n’exclut pas une IT sévère.

La présence d’une IT permet de calculer la PAP systolique par le truchement de l’équation simplifiée de Bernoulli (voir Chapitre 25, Equation de Bernoulli). Cette équation stipule que le gradient de pression entre deux cavités est égal à 4 fois le carré de la vélocité maximale du flux sanguin entre ces deux cavités: ∆P = 4 (Vmax)2. En systole, la Vmax de l’IT est fonction du ∆P entre le VD et l’OD. En l’absence de pathologie sur la valve pulmonaire (rarissime chez l’adulte), la pression pulmonaire systolique (PAPs) est donc la somme du ∆P VD - OD et de la pression moyenne de l’OD. (Figure 11.119).

PAPs = (4 · V2IT) + POD

La POD est mesurée par la PVC ou estimée par le degré de collapsibilité des veines caves ; les valeurs utilisées sont 5 mmHg en hypovolémie, 10 mmHg en normovolémie et 15 mmHg en hypervolémie. Cette technique de calcul de la PAPsyst tend en général à surestimer légèrement la pression pulmonaire.

 

Caractéristiques de l’insuffisance tricuspidienne
Surcharge de volume du VD (bien tolérée)
IT augmente si RAP augmentent
Faible tolérance du VD dilaté à une augmentation de postcharge
Stase systémique
Si l’IT est secondaire à une HTAP ou à une pathologie gauche, celles-ci dominent l’hémodynamique
IT primaire (25% des cas) : maladie organique des feuillets
IT secondaire (75% des cas) : due à dysfonction VD, HTAP, valvulopathie gauche, dysfonction VG
Critères de l’IT sévère :
- stase systémique
- PVC ↑ (onde v ↑)
- dilatation de l’OD et du VD, diamètre anneau tricuspidien > 3.5 cm
- bombement du septum interauriculaire dans l’OG
- large jet d’IT (diamètre > 0.7 cm)
- orifice de régurgitation ≥ 0.4 cm2, volume régurgité > 45 mL

 

La suite...