Cardiogramme
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Insuffisance pulmonaire

La prévalence d’une petite insuffisance pulmonaire (IP) est de 30-75% dans la population générale [175,337]. Une IP significative est en général liée à une hypertension pulmonaire avec dilatation de l’anneau, de l’artère pulmonaire et de la CCVD. Une IP sévère est liée à une anomalie structurelle de la valve, d’origine congénitale (monocuspidie, bicuspidie, Marfan), acquise (carcinoïde, endocardite), ou iatrogène (secondaire à une valvulotomie ou au patch d’une correction de tétralogie de Fallot). L’image ETO est caractéristique (Tableau 11.15) [188].

  • IP mineure : petit jet coloré fin et bref (protodiastolique), issu d’une commissure ou de la coaptation centrale de la valve, dirigé dans l’axe de la CCVD en télédiastole, très variable avec la respiration ; étendue du jet < 1.0 cm (Figure 11.121A).
  • IP modérée : diamètre de la vena contracta 2-5 mm ; étendue du jet > 2.0 cm (tributaire de la PAP et de la Ptd VD) ; flux holodiastolique de Vmax > 1.5 m/s.
  • IP sévère : dilatation du VD, de la CCVD et de l’AP ; la rapide égalisation des pressions entre l’AP et le VD fait que le jet ne dure pas toute la diastole ; la Vmax est souvent basse (flux couleur sans turbulences) parce que l’orifice est large ; le reflux diastolique dans l’AP est massif (Figure 11.121B) .

Lorsque l’IP est sévère, le VD est dilaté (Vtd > 160 mL/m2, Vts > 80 mL/m2) par la surcharge de volume et les arythmies ventriculaires sont fréquentes. La symptomatologie est celle d’une insuffisance droite ; l’ECG montre un QRS élargi. Une augmentation des RAP ou de la postcharge droite (IPPV) augmente la fraction régurgitée et diminue le flux pulmonaire antérograde. Les indications opératoires en cas d’IP sévère sont :

  • IP sévère symptomatique (insuffisance droite, arythmies) ;
  • IP sévère et dilatation du VD, avec agravation de l’IT ;
  • IP sévère simultanément à une autre intervention cardiaque.

L’intervention consiste en un remplacement de la valve, en général par un conduit valvé biologique (homogreffe ou hétérogreffe) [23].

 

Hémodynamique recherchée en cas d’insuffisance pulmonaire
Précharge droite adaptée à la fonction du VD
Vasoconstriction systémique (RAS ↑)
Vasodilatation pulmonaire (RAP ↓)
Fréquence plutôt élevée, normocardie
Soutien inotrope au VD (dobutamine, milrinone ± adrénaline)
Ventilation en pression positive mal tolérée (IP ↑)
Soutien inotrope - Fermé en systémique - Vasodilaté en pulmonaire

 

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