Cardiogramme
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Indications et résultats opératoires

Le perfectionnement des techniques de valvuloplasties et de prothèses implantables a permis plus d’agressivité dans l’indication opératoire, y compris chez le malade âgé ou en état avancé. Bien que toute IM sévère ou symptomatique soit une indication opératoire, la pertinence de l’intervention est déterminée par le rapport entre le risque encouru et le bénéfice attendu. L’idéal est de pouvoir corriger l’IM avant que la situation ne se détériore, en réalisant une valvuloplastie dans un centre qui en a une assez vaste expérience pour avoir une mortalité opératoire ≤ 1% et un taux de reprise ≤ 6% à 10 ans.

 

Plastie valvulaire mitrale (PVM)

Si les conditions anatomiques le permettent (feuillets valvulaires souples, longs et peu déformés, appareil sous-valvulaire compétent, absence de calcifications), on procède à une valvuloplastie avec annuloplastie plutôt qu’à un remplacement d’emblée par une valve prosthétique; cela est possible dans 50% à 90% des cas, toutes pathologies confondues (voir Plastie mitrale) [33]. Bien que techniquement plus exigeante, la plastie est préférable pour plusieurs raisons [192]:

  • La préservation de l’appareil sous-valvulaire maintient la géométrie du VG et assure une meilleure fonction ventriculaire gauche postopératoire;
  • La mortalité est plus basse (1-2% contre 4%);
  • Les risques thrombo-emboliques et infectieux sont minimes;
  • Les risques de détérioration structurelle sont quasi inexistants ;
  • L’anticoagulation n’est pas requise à long-terme, mais seulement pendant les 3 premiers mois (délai nécessaire à l’endothélialisation de l’anneau prosthétique); seule l’aspirine (75-250 mg/j) est prescrite à vie ;
  • Chez l’enfant et l’adolescent, la valve peut croître avec la taille du patient.

Le prolapsus et la rupture de cordage peuvent en général être réparés avec succès, mais les lésions rhumatismales et les calcifications réduisent les chances de plastie, même entre des mains expérimentées [23,321]. Les plasties du feuillet postérieur donnent en général de meilleurs résultats que celles du feuillet antérieur. Si l’OG est normale, si la fonction du VG est bonne et si le patient n’a jamais présenté de FA, l’aspirine (dose de charge 250 mg/j, entretien 75-250 mg/j) peut suffire [321]. Dans les autres cas, on prescrit une anticoagulation pendant 3 mois en visant un INR de 2.0-2.5, suivie par l’aspirine à vie.

Le taux de réopération après plastie est le même qu’après remplacement par une prothèse mécanique; il est de 7-10% à 10 ans, pour un tiers dû à la progression de la maladie de base et pour deux tiers secondaire à des problèmes techniques [123,223]. Cette incidence est inférieure au taux d’attrition d’une bioprothèse. La mortalité est de 1-2% lorsque l’opération a lieu avant que le VG ne dilate, et de 5-6% en cas de dysfonction ventriculaire [110,321].

La valvuloplastie mitrale percutanée est une nouvelle technique non-invasive encore au banc d’essai. Pour l’instant, deux modalités différentes sont utilisées en clinique (voir Endoprothèses valvulaires et Figure 11.47).

  • La technique bord-à-bord consiste à clipper la partie centrale des deux feuillets pour former un double orifice et réduire la surface de régurgitation (plastie selon Alfieri) [56].
  • L’introduction d’un anneau prosthétique par le sinus coronaire permet de ceinturer la valve mitrale ; cet anneau fonctionne comme une annuloplastie chirurgicale [325].

Ces techniques sont réservées aux malades en mauvais état général dont la mortalité opératoire serait prohibitive. On ne dispose pas encore de résultats à long terme pour juger de la valeur de ces techniques dont la mortalité est faible mais dont le taux de récidive est élevé.

 

Remplacement valvulaire mitral (RVM)

Si la valvuloplastie est impossible, une valve prosthétique est mise en place. Autant que faire se peut, on conserve une grande partie des feuillets et on évite de réséquer l’appareil sous-valvulaire (voir Figure 11.35), car le maintien des seuls cordages de 3ème ordre ne suffit pas à empêcher une certaine sphéricisation du VG et une altération de sa fonction systolique à long terme [261]. Lors de maladie rhumatismale, l’appareil sous-valvulaire est raccorni et restrictif et ne peut pas être conservé; dans ce cas, la fonction ventriculaire se détériore progressivement malgré la compétence de la prothèse, à cause de la perte du squelette interne dynamique que représentaient les piliers et les cordages. Epargner le tissu mitral et les cordages peut conduire parfois à une obstrcution dynamique de la CCVG par les restes du feuillet antérieur. Les bioprothèses peuvent obstruer partiellement la CCVG par le montant situé le plus antérieurement.

Le RVM demande une anticoagulation; celle-ci ne dure que 3 mois avec une bioprothèse, mais est permanente lorsqu’on implante une prothèse mécanique (voir Prothèses valvulaires). Comme le risque thrombo-embolique est plus grand en position mitrale qu’en position aortique, on recherche un INR de 3.0-3.5 indéfiniment [23]. Avec les bioprothèses, le risque de dégradation structurelle est plus rapide en position mitrale qu’en position aortique; le taux de réopération à 15 ans est respectivement de 50% et de 29% [145].

Les résultats de la chirurgie du remplacement valvulaire mitral restent assez lourds: la mortalité opératoire est de 2-6% [82]. La survie à 10 ans des malades symptomatiques est de 61% (> 85% après plastie) [89]. Elle est de 76% chez les malades opérés lorsqu’ils sont encore aymptomatiques [313]. Pour les lésions post-RAA, la survie est de 70% à 5 ans [267]. Comparativement, la survie à 5 ans sans opération oscille entre 20% et 30% [153]. Le devenir des patients à qui on implante une prothèse pour une IM pure symptomatique est moins bon que celle des malades qui souffrent d’une sténose pure ou d’une maladie mitrale mixte, probablement parce que leur fonction ventriculaire est déjà plus gravement atteinte lorsqu’ils deviennent symptomatiques [193].

 

Indications opératoires

Il est primordial d’opérer le patient souffrant d’une IM sévère avant que ne survienne une détérioration fonctionnelle qui empèche une récupération satisfaisante après l’intervention et qui en triple la mortalité. Avec une mortalité de 90% à 10 ans sans intervention [199], l’opération est quasiment inévitable, mais le problème est de bien choisir le moment auquel intervenir. Ceci est délicat pour plusieurs raisons.

  • Le patient reste longtemps asymptomatique;
  • La fonction ventriculaire se détériore silencieusement;
  • Les indices habituels de la fonction contractile ne sont pas pertinents;
  • La fonction peut se détériorer en postopératoire;
  • Il est difficile de prédire si la valvuloplastie sera un succès;
  • La mortalité opératoire est significative; elle est de 1-2% pour la plastie et de 2-6% pour le remplacement par une prothèse [301]; pour justifier une intervention précoce, la mortalité doit être dans la fourchette inférieure de ces valeurs.

Les recommandations actuelles sont de considérer les éléments suivants comme des indications opératoires à une IM sévère d’origine organique [23,90,159,318].

  • Patient cliniquement symptomatique;
  • Apparition ou présence d’un dysfonction ventriculaire (diamètre télésystolique du VG > 4 cm ou > 2.5 cm/m2, FE < 0.6, PAPsyst > 60 mmHg à l’effort), quels que soient les symptômes;
  • Fibrillation auriculaire, particulièrement si elle est d’installation récente;
  • Détérioration du remodelage au suivi échocardiographique (diamètre de l’OG > 5 cm, diamètre télésystolique du VG > 4 cm ou 2.5 cm/m2), même si le patient reste asymptomatique;
  • Patient asymptomatique avec fonction ventriculaire conservée si l’orifice de régurgitation est > 0.4 cm2 et si si la probabilité de réussite d’une plastie est > 90%; ceci est justifié à cause du risque élevé de complications dans les 5 ans [90,275]. A 7 ans, le taux de survie est de 98% après plastie et de 85% avec un traitement médical [162].

Dans les insuffisances aiguës ou subaiguës, l’opération est indiquée aussi rapidement que possible si l’hypertension veineuse pulmonaire ne peut pas être jugulée par le traitement médical: OAP persistant, dyspnée paroxystique nocturne, bas débit systémique, élévation de la créatinine, PAP systolique > 50 mmHg au repos. Les indications particulières des IM ischémiques et des IM secondaires à une cardiomyopathie dilatative sont présentées plus loin (voir Cas particulier II, IM ischémique et Cas particulier III, IM sur défaillance du VG).

La personne âgée (> 65 ans) récupère beaucoup moins bien de la chirurgie mitrale que de la chirurgie pour sténose aortique, parce que le VG est immédiatement soulagé de la postcharge excessive dans le deuxième cas, alors qu’il échange une surcharge de volume bien tolérée contre une surcharge de pression mal tolérée dans le premier cas. Comme la mortalité opératoire excède 14% chez ces patients, seule une IM sévère avec symptômes de décompensation est justifiable d’une intervention chirurgicale [23,236].

 

Indications opératoires de l’insuffisance mitrale
Indications opératoires pour une IM organique sévère (orifice de régurgitation > 0.4 cm2) :
- patient symptomatique,
- dysfonction ventriculaire (Dts VG > 2.5 cm/m2),
- fibrillation auriculaire,
- détérioration au suivi échocardiographique d’un patient encore asymptomatique,
- patient asymptomatique si probabilité de plastie > 90%.
Lorsqu’elle est faisable (50-90% des cas), la plastie mitrale (PVM) est toujours préférable au remplacement valvulaire (RVM) parce que :
- la mortalité est plus basse (1-2% versus 4%),
- la fonction du VG est mieux conservée,
- l’anticoagulation n’est pas nécessaire > 3 mois (INR 3-3.5 à vie après prothèse mécanique),
- le risque thrombo-embolique et infectieux est minime,
- le taux de reprise (7-10% à 10 ans) est le même que pour une prothèse mécanique ; il est
inférieur au taux d’attrition d’une bioprothèse.

 

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