Cardiogramme
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CEC et post-CEC

La baisse de contractilité intrinsèque du VG devient apparente après la correction chirurgicale de la valve, lorsque le ventricule est dans des conditions de charge normales. Il doit alors éjecter contre l’impédance systémique sans la soupape de pression de l’IM; le stress de paroi augmente, et sa fraction d’éjection diminue par inadéquation à la nouvelle postcharge (afterload mismatch) [329]. En réalité, le VG fait une mauvaise affaire : il échange une surcharge de volume bien tolérée contre une surcharge de pression qu’il supporte mal. Sur le diagramme pression-volume (Figure 11.57), la pente ascensionnelle de la pression intraventriculaire est maintenant verticale au lieu d’être oblique, et la phase de contraction isovolumétrique est rétablie. Par rapport à la situation avant la CEC, le travail de pression a augmenté, alors que le travail d’éjection a diminué ; pour le VG, le rendement énergétique est donc moins bon. De plus, la pente de l’élastance maximale (Emax) est abaissée par plusieurs phénomènes : problèmes mécaniques liés à la prothèse, perte de l’appareil sous-valvulaire, altérations de la contraction des segments de la base, présence d’une cardiomyopathie inflammatoire (RAA), diminution de la contractilité après une CEC [276]. Comme elle interfère moins avec les structures fonctionnelles, la plastie est mieux tolérée que le remplacement valvulaire.

Un soutien inotrope est presque toujours nécessaire pour la sortie de CEC [120]. Celui-ci doit se faire au moyen d‘amines sans effet alpha ou d’inodilatateurs: dobutamine, milrinone. L‘addition d‘un vasodilatateur artériel peut être occasionnnellement nécessaire lorsque les RAS sont trop hautes. Les cavités cardiaques agrandies nécessitent des volumes de remplissage importants et une précharge maintenue, surtout lors de rythme non-sinusal. La présence d’une hypertension pulmonaire crée un risque de décompensation ventriculaire droite à la sortie de CEC. Comme elle diminue la postcharge effective du VG, la ventilation en pression positive est bénéfique. Son sevrage peut être un moment particulièrement délicat qui ne doit pas être envisagé trop tôt, mais seulement lorsque la fonction gauche s’est stabilisée. La gestion de l’hémodynamique après correction d’une IM demande donc :

  • Une précharge haute,
  • Une postcharge basse,
  • Une contractilité élevée.

Dans ce contexte, il faut éviter de traiter une hypotension artérielle exclusivement par des vasopresseurs, car on ne fait qu’augmenter les difficultés du VG. Les agents alpha qui relèvent les RAS ne sont indiqués que pour assurer la pression de perfusion coronarienne, cérébrale et rénale lorsque celle-ci est compromise. Dans ces conditions, le plus judicieux est d’installer une contre-pulsion intra-aortique (CPIA), de manière à soulager le VG de l’augmentation de postcharge tout en assurant une pression de perfusion optimale.

 

Chirurgie de l’IM: post-CEC
La correction de la fuite mitrale supprime la soupape de pression du VG. Celui-ci échange une surcharge de volume à résistance basse (bien tolérée) contre une surcharge de pression (RAS sans soupape) à volume normal (mal tolérée). La contraction isovolumétrique est rétablie (augmentation du travail de pression). Pour le VG, la situation est donc plus difficile après la CEC qu’avant la correction.
Prise en charge :
- soutien inotrope sans effet alpha (dobutamine, milrinone ± adrénaline),
- vasodilatation systémique (isoflurane, éventuellement vasodilatateur),
- CPIA (très performante dans le cadre d’une IM),
- ventilation en pression positive (pas d’extubation trop précoce),
- ne pas gérer l’hypotension artérielle exclusivement avec des vasopresseurs.
La plastie est fonctionnellement mieux tolérée que le remplacement par une prothèse.

 

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