Cardiogramme
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Imagerie des valves normales

Valve mitrale

Le capteur ETO est idéalement placé pour l‘examen de la valve mitrale, puisque celle-ci se trouve à seulement à 4 – 5 cm de l’œsophage et n‘en est séparée que par l‘OG. Les plans qui sont orthogonaux par rapport à l’axe du corps (0° et 90°) ne le sont pas pour la valve mitrale, dont les plans orthogonaux sont à 60° (vue bi-commissurale) et à 120-140° (vue long-axe du VG) (Figure 11.18) [185]. Pour évaluer la mitrale de manière cohérente, il est important de l‘examiner dans tous les plans ETO à disposition.

  • Vue 4-cavités (0-20°) (Figure 25.21A) . Vue de A2 et P1 ou de A3 et P2 selon la profondeur de la sonde ; vue du pilier antérieur. En retirant la sonde de 0.5-1.0 cm en vue 5-cavités (Figure 25.21D), on voit la commissure antérieure (limite de A1 et P1) qui est perpendiculaire au plan de coupe. En enfonçant la sonde (2-3 cm), on arrive à la commissure postérieure (A3 – P3), mais le plan de coupe lui est parallèle et ne permet pas de l’individualiser.
  • Vue bi-commissurale (60°) (Figure 25.27) . Axe orthogonal (verticale du "D") et grand diamètre D’ (3-3.5 cm en protodiastole) ; vue de P1, A2 et P3 ; piliers antérieur et postérieur. En pivotant légèrement la sonde vers la droite (sens horaire), on visualise la base du feuillet antérieur ; en la pivotant légèrement dans le sens anti-horaire, on visualise les 3 festons postérieurs. La distance intertrigonale est équivalente à environ 0.8 fois la largeur du feuillet antérieur à sa base ; on peut l’estimer par la distance entre les deux commissures (distance bicommissurale) mesurée lorsque la rotation horaire de la sonde fait juste disparaître les festons du feuillet postérieur.
  • Vue 2-cavités (90°) mi-oesophage (Figure 25.22) . Vue de A1 et P3 ; pilier postérieur.
  • Vue long-axe mi-oesophage (120-140°) (Figure 25.23) . Axe orthogonal (horizontale du "D") et diamètre D’’ (2.8-3.0 cm en protodiastole) ; vue de A2 et P2 ; utiliser cette vue pour mesurer la longueur du feuillet antérieur dans les plasties (en diastole) et pour la définition du recul du point de coaptation dans le prolapsus (en systole).
  • Vue transgastrique basale (0°): court-axe de la valve mitrale (Figure 25.26) . Feuillet postérieur (le plus proche) et antérieur (le plus éloigné), mais vue inconstante ; on ne voit souvent que la partie distale des cordages et la zone commissurale des feuillets.
  • Vue transgastrique 2-cavités (100°) (Figure 25.25) . Vue de A1 et P3, piliers postérieur (le plus proche) et antérieur (le plus éloigné), cordages. Meilleure vue pour évaluer l’appareil sous-valvulaire.

Lorsqu’il est visible dans le plan de coupe, l’AAG est en regard de la commissure antérieure (A1 et P1) ; lorsqu’elle apparaît, la valve aortique est en regard de la base du feuillet antérieur (A2). En systole, les deux feuillets mitraux sont appliqués l‘un contre l‘autre sur une certaine hauteur (4-8 mm); cette hauteur de coaptation se calcule en soustrayant la distance entre l‘anneau mitral et le point de coaptation en systole de la longueur totale du feuillet antérieur mesurée en diastole (vue long-axe 120°) (Figure 11.19). L’examen est complété par l’imagerie Doppler couleur et spectrale, ainsi que par les calculs hémodynamiques (voir Echocardiographie Doppler et Calculs hémodynamiques).

 

Valve aortique

L’examen de la valve aortique se pratique dans quatre plans (Figure 11.20) [16].

  • Vue court-axe mi-oesophage basal (40°) . Vue des 3 cuspides et de leurs commissures ; la cuspide NC est située en regard du septum interauriculaire. Une petite surface triangulaire apparaît au centre en diastole en cas d’insuffisance modérée ou sévère ; départ du tronc commun dans le sinus de Valsalva CG (Figure 25.28).
  • Vue long-axe mi-oesophage (120°) . Selon le degré d’enfoncement de la sonde, on voit la CCVG (sonde profonde) ou l’aorte ascendante (sonde retirée) ; vue des cuspides CD (antérieure, à côté de la CCVD) et NC (postérieure, à côté de l’OG) ; parfois cuspide CG au lieu de NC (postérieure, à côté de l’OG, avec départ du tronc commun) ; départ de la coronaire droite dans le sinus de Valsalva droit (Figure 25.29). Les mesures de diamètre de la racine aortique sont faites en systole, en ne prenant en compte que la plus grande valeur obtenue [238,282] :
    • Diamètre de l’anneau aortique (18-25 mm) ;
    • Diamètre des sinus de Valsalva (21-35 mm) ;
    • Diamètre de la jonction sino-tubulaire (20-34 mm) ;
    • Distance anneau aortique – jonction sino-tubulaire (20-25 mm) ;
    • Diamètre de l’aorte ascendante au niveau de l’artère pulmonaire droite (22-35 mm) ; cette mesure est faite en diastole à cause de la distension de l‘aorte en systole.
  • Vue long-axe transgastrique (120°) . Vue des cuspides CD et CG ; alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante pour les mesures de flux Doppler (Figure 25.30).
  • Vue long-axe transgastrique profond (0°) . Vue des cuspides CD et CG ; alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante pour les mesures de flux Doppler. Ces deux vues TG 0° et 120°, parfois difficiles à obtenir, sont en général mutuellement exclusives ; on obtient l’une ou l’autre selon la position et le remodelage du VG (Figure 25.31).

La vue 5-cavités n’offre qu’une vue tronquée de la cuspide CG qui surplombe la CCVG .

 

Valve tricuspide

Plans d’examen de la valve tricuspide (Figure 11.21, Figure 25.45 et Figure 26.44) :

  • Vue 4-cavités mi-oesophage (0-20°) . Vue du feuillet septal et du feuillet antérieur en position haute de la sonde oesophagienne, ou du feuillet septal et du feuillet postérieur lorsque la sonde est enfoncée en position basse ; pilier septal. Le feuillet septal est inséré environ 1 cm en dessous (direction apicale) du feuillet antérieur de la valve mitrale. Plus grand diamètre de l’anneau (28-35 mm mesuré en télésystole). Bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne, en général dirigé vers le septum interauriculaire.
  • Vue admission – chasse du VD (60°) . Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur. Bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne.
  • Vue bicave (100-120°) modifiée par une légère rotation antihoraire de la sonde ; feuillets postérieur et antérieur.
  • Vue TG admission VD à 100° . Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur ; piliers postérieur et antérieur ; excellente vue sur l’appareil sous-valvulaire.
  • Vue TG admission VD à 30-50° (court axe de la valve tricuspide) . Feuillet antérieur sur la gauche, feuillet septal sur la droite, feuillet postérieur le plus proximal ; cette vue est parfois irréalisable ; l’angle pour l’obtenir est très variable (voir Figure 26.44F).
  • A part la vue court-axe transgastrique, difficile à obtenir, la vue 4-cavités est la seule où l’on voit le feuillet septal (le plus petit des trois).

 

Valve pulmonaire

La valve pulmonaire est fine, peu échogène et très antérieure ; elle est malaisée à visualiser en ETO parce qu’elle est située devant la valve aortique qui lui fait écran. Elle est située au même niveau que la valve aortique, mais dans un plan perpendiculaire : elle apparaît en court-axe dans le plan long-axe de la valve aortique et vive-versa.

Plans d’examen de la valve pulmonaire (Figures 25.47 et 26.48) :

  • Vue court-axe de l’aorte ascendante (0°) . Focalisation sur la valve pulmonaire en réglant la profondeur de la sonde. Valve pulmonaire en long axe, avec l’origine de l’artère pulmonaire (AP) ; bon accès à la mesure du flux pulmonaire à condition de placer l’axe du Doppler bien au milieu de l’AP.
  • Vue admission – chasse du VD (60°) . Vue long axe de la CCVD (diamètre 25-30 mm), de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP ; feuillet antérieur (le plus éloigné) et droit ou gauche selon la rotation de la sonde.
  • Vue basale long axe de la valve aortique (120-140°). Légère rotation de la sonde vers la droite (sens horaire) ; seule vue court-axe de la valve pulmonaire ; vue des 3 feuillets : feuillet gauche à 2 heures, feuillet antérieur à 6 heures, et feuillet droit à 10 heures.
  • Vue long-axe TG du VD (30-60°). Modification de la vue TG admission VD (100°) en diminuant la rotation du transducteur à 30-60° (angle très variable) ; vue de la CCVD, de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP ; bon axe Doppler pour mesurer le flux dans la CCVD (Doppler pulsé) et la valve pulmonaire (Doppler continu).
  • Vue court-axe de la crosse aortique (90°) ; la valve apparaît en bas à gauche de l’écran.

 

Examen des valves
Valve mitrale
Tournée de 60° par rapport à l’axe du corps
Axes orthogonaux : 60° et 120-140°
Diamètres mesurés à 60° et 120-140°
Longueur des feuillets mesurée à 120-140°
Valve aortique
Cuspide non-coronaire en regard du septum
Court-axe à 40° et long-axe à 120°
Diamètre mesuré à 120°
Valve tricuspide
4-cavités 0° : F septal + F antérieur ou
postérieur selon profondeur de coupe
60° et TG : F antérieur et F postérieur
Valve pulmonaire
Antérieure, long-axe 60°, court-axe 140°

La vue 4-cavités (0-20°) est essentielle pour évaluer le remodelage engendré par la valvulopathie et pour déterminer quelles sont les contraintes hémodynamiques dominantes.

 

La vue 4-cavités (0-20°) est capitale pour évaluer le remodelage des chambres cardiaques engendré par la ou les valvulopathie(s) (Figure 11.12). La manière dont s’est restructuré le cœur en réaction aux nouvelles conditions hémodynamiques imposées par la pathologie permet de déterminer quelle est la lésion prédominante. Cette donnée est capitale pour l’anesthésiste, parce qu’elle lui permet d’anticiper le comportement hémodynamique de son patient. Il est judicieux de débuter l’examen par cette vue, car elle offre le cadre général dans lequel vont s’insérer les détails observés ultérieurement sur les valves.

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