Cardiogramme
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Indications et résultats opératoires

Tant que l’insuffisance aortique est paucisymptomatique et que le ventricule reste compensé, l’histoire naturelle est généralement favorable: un simple traitement médical vasodilatateur permet une survie de 85% à 5 ans et de 58% à 10 ans [25]. Ceci est vrai pour autant que la fonction ne se détériore pas. Mais une fois que les manifestations cliniques ou la dysfonction ventriculaire s’installent, la situation se péjore rapidement: sans intervention, la survie n’est que de 4 ans depuis l’apparition de l’angor et de 2 ans depuis celle de l’insuffisance cardiaque [176]. Le traitement médical consiste en vasodilatation artérielle (nitroprussiate, nifédipine, hydralazine) ; le β-blocage ne doit être utilisé qu’avec une extrême prudence, mais il est souvent prescrit à faible dose dans le traitement chronique des IA accompagnées d’un anévrysme de l’aorte ascendante [22,24]. Cette pharmacothérapie ne remplace pas la chirurgie, qui est la seule option curative, mais elle a deux applications : la rééquilibration en vue de l’opération, notamment dans les IA aiguës, et la prise en charge des rares patients inopérables [23,241].

L’indication opératoire est posée dès l’instant où le patient devient symptomatique ou dès que la dysfonction devient visible à l’échocardiographie, mais avant l’installation d’une dilatation irréversible [24,147]. Le RVA est indiqué dans les situations suivantes [23,318] :

  • IA sévère chez les patients symptomatiques, quelle que soit la fonction et la taille du VG ;
  • IA sévère chez les patients asymptomatiques si la fonction du VG est diminuée ou si le ventricule est dilaté ;
  • IA sévère chez les patients opérés simultanément d’une autre valvulopathie ou de pontages aorto-coronariens.

L’IA isolée, même sévère, chez les patients asymptomatiques et sans dysfonction ni dilatation du VG ou de l’aorte ascendante n’est pas une indication chirurgicale. La chirurgie est recommandée dès que le diamètre du VG mesure plus de 2.5 cm/m2 en télésystole [22,159,194]. En effet, plus longue est la période de dysfonction préopératoire, moins le ventricule a de chance de retrouver des capacités normales. S’il n’est pas dilaté de manière irréversible avant le RVA (Dts ≤ 2.5 cm/m2), le VG récupère partiellement de son hypertrophie excentrique et sa masse diminue ; son volume télédiastolique tend vers la normale durant le premier mois [28,312]. Mais 60% des patients qui présentaient une dysfonction et une dilatation préopératoire (Dtd > 4.0 cm/m2) continuent à souffrir d’une dysfonction à long terme après l’intervention [24,171].

La mortalité opératoire oscille entre 1.2% (patients NYHA I-II) et 10% (patients NYHA III-IV, dilatation majeure du VG), avec une mortalité moyenne de 2-3% [301,318] et une mortalité tardive de 5-10% par année de survie [82,176]. Lorsque la chirurgie est précoce dans l’évolution de la maladie, la survie est meilleure: 76% à 10 ans et 55% à 20 ans, au lieu de respectivement < 50% et < 20% lorsque l’opération est tardive [317].

L’insuffisance aiguë est une indication opératoire d’urgence qui ne peut attendre que les quelques heures nécessaires à stabiliser l’hémodynamique avec des vasodilatateurs et une assistance ventilatoire . La contre-pulsion intra-aortique est contre-indiquée, car l’augmentation diastolique accentuerait la régurgitation.

La bicuspidie est fréquemment associée à l’anévrysme de l’aorte ascendante, défini comme une aorte dont le diamètre est de > 50% supérieur à la norme. La chirurgie de la valve et de la racine aortique est indiquée si l’aorte mesure > 4.5 cm de diamètre ou s’accroît de > 0.5 cm/an [23,318]. Lorsque le diamètre aortique au niveau des sinus de Valsalva atteint 6 cm, la mortalité annuelle sur rupture ou dissection est de 11% [160]. La taille de l’aorte ascendante définie comme seuil pour un remplacement est donc plus basse dans la bicuspidie (4.5 cm) que si la valve aortique est tricuspide (5.5 cm), parce que l’évolution en est plus rapide et le risque de dissection neuf fois plus élevé.

 

Indications et résultats opératoires
L’indication opératoire au RVA est posée dès que le patient devient symptomatique ou que le VG commence à dilater (Dts > 2.5 cm/m2, Dtd > 4.0 cm/m2) :
- IA sévère chez les patients symptomatiques, quelle que soit la fonction et la taille du VG ; 
- IA sévère chez les patients asymptomatiques si la fonction du VG est diminuée ou si le VG
est dilaté ;
- IA sévère chez les patients opérés d’une autre intervention cardiaque ;
- IA sévère et diamètre de l’aorte ascendante > 5.5 cm (tricuspidie) ou > 4.5 cm (bicuspidie) ;
- IA aiguë avec choc cardiogène : RVA en urgence.
Dans ce cadre, les résultats à long terme sont d’autant meilleurs que l’intervention est plus précoce dans l’évolution de la maladie.
La mortalité opératoire moyenne est 2-3% (1.2% si patient NYHA I-II, 10% si patient NYHA IV).

 



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