Cardiogramme
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Examens hémodynamiques

Une coronarographie n’est pratiquée qu’en présence de symptômes ischémiques, ou au-delà de 45 ans chez les hommes et de 50 ans chez les femmes si un remplacement valvulaire chirurgical est indiqué. Lorsque l’échocardiographie transthoracique et transoesophagienne n’est pas suffisamment performante, l’IRM apporte le maximum de renseignements sur l’anatomie de la valve, sur l’IA, et sur le volume, la masse et la fonction du VG. L’IRM et le CT-scan offrent les images les plus détaillées et les plus précises de la racine aortique.

 

Echocardiographie bidimensionnelle

Une insuffisance aortique mineure asymptomatique est présente chez 1% de la population jeune, 5% des adultes et jusqu’à 13% des personnes âgées [155]. Même si elle n’a pas de signification clinique, elle peut causer une dilatation aiguë du VG lorsque celui-ci ralentit puis cesse de battre au moment de la cardioplégie et du clampage aortique en début de CEC . Elle est donc à rechercher systématiquement avant toute intervention en CEC.

Par analogie à la classification des IM, on décrit 3 types d’IA (Figure 11.98) [27,84].

  • Type I : cuspides normales, dilatation de l’anneau aortique ; jet central;
  • Type II : excès de tissu et de mouvement d’une ou des cuspides, prolapsus ; jet excentrique;
  • Type III : mouvement restrictif des cuspides, calcifications ; jet variable.

La surcharge de volume au régime de pression diastolique de l’aorte entraîne une très forte dilatation du VG (Vtd > 200 mL). L’image 2D de l’IA est caractéristique (Figure 11.102).

  • Hypertrophie dilatative et sphéricisation du VG, dilatation modérée de l’OG ;
  • Dilatation de la racine de l’aorte ;
  • Prolapsus ou déchirure d’une cuspide qui bombe dans la CCVG en diastole, rétraction d’une ou plusieurs cuspides (vue long axe 120°) ;
  • Défaut de coaptation central avec orifice de régurgitation triangulaire en diastole (vue court-axe mi-oesophage 40°) ;
  • Bombement diastolique du corps du feuillet antérieur de la valve mitrale dans l’OG ; lésion de jet (jet lesion) au point d’impact de l’IA sur ce feuillet antérieur ;
  • Vibration diastolique du feuillet antérieur de la valve mitrale due au jet de l’IA qui le lèche à vélocité élevée (origine du roulement de Flint) .

 

Echocardiographie Doppler

L’image la plus caractéristique de l’IA est la présence d’un jet diastolique tourbillonnaire dans la CCVG, dont l’extension en direction du VG est une manière qualitative rapide d’évaluer l’importance de la régurgitation [256]. Mais cette méthode est peu performante parce qu’elle est tributaire de l’hémodynamique, des réglages de l’appareil et de l’angle d’analyse. L’extension du jet dépend de sa Vmax, qui est fonction du ∆P entre l’aorte et le VG en diastole ; elle augmente ou diminue parallèlement à la pression diastolique aortique ; elle varie également avec la compliance de l’aorte et du VG. La morphologie du jet, par contre, est une source de renseignements considérable (Figure 11.103 et Figure 11.104) [188,338].

  • Un jet central de symétrie circulaire traduit une fuite liée à une dilatation de l’anneau sans lésion des cuspides .
  • Un jet excentrique est du à une lésion de la valve elle-même ; la fuite est dirigée à l’opposé de la cuspide qui prolabe ou du côté de celle qui est rétractée .
  • Le flux couleur comprend 3 zones : le PISA côté aortique, la vena contracta et la zone tourbillonnaire allant s’élargissant dans la CCVG .
  • Le diamètre de la vena contracta située immédiatement en aval de la valve reproduit la dimension de l’orifice de régurgitation et ne dépend pas de l’hémodynamique ; un diamètre de > 6 mm correspond à une IA sévère.
  • Le rapport entre le diamètre de la vena contracta et celui de la CCVG au même endroit est de ≥ 0.6 lors d’une IA sévère.

Les mesures sont plus fiables dans les IA centrales que dans les IA excentriques. En effet, ces dernières sont liées à une déformation de la valve et peuvent provenir d’un orifice en forme de fente situé à la commissure entre deux cuspides . Leur dimension doit être observée dans plusieurs plans. Dans une maladie aortique, l’axe de l’IA n’est souvent pas le même que l’axe du flux antérograde.

Le flux de l’IA enregistré au Doppler continu en vue transgastrique donne une trace spectrale dirigée vers le capteur, dont la silhouette est caractéristique (Figure 11.105) [131, 188].

  • Vélocité maximale : 3-4 m/s. ; la densité de la trace est fonction de l’importance de l’IA.
  • Décélération progressive au cours de la diastole ; la pente de cette décélération est directement fonction de la vitesse avec laquelle s’égalisent les pressions entre l’aorte et le VG. Si l’orifice de régurgitation est petit (IA mineure), le ∆P entre l’aorte et le ventricule diminue peu en cours de diastole et la pente est faible. Si l’orifice est grand (IA sévère), le ∆P baisse rapidement au fur et à mesure que le VG se remplit ; la pente est très forte.
  • La vélocité télédiastolique permet de mesurer la Ptd du VG ; la Vmax à laquelle le flux cesse en fin de diastole correspond au ∆P entre la pression aortique et la pression intraventriculaire (∆P = 4 V2IA) ; en soustrayant ce ∆P de la PA diastolique, on obtient la Ptd du VG.
  • La pente de décélération de l’IA permet d’en calculer le temps de demi-pression (Pt1/2), qui est le temps nécessaire pour que la pression décroisse de 50% ou la Vmax de 0.7 [132]. Un Pt1/2 de < 250 msec correspond à une IA sévère.

Lorsque l’IA fuit dans le VG, un reflux diastolique apparaît dans l’aorte. Ce flux rétrograde, qui est proportionnel au degré de régurgitation, est visible d’autant plus loin dans l’aorte que la fuite est plus importante [304]. En cas d’IA sévère, il est visible dans l’aorte descendante (Figure 11.106).

Les critères échocardiographiques définissant l’IA sévère sont (voir Tableau 11.13) [23,188,318]:

  • Hypertrophie dilatative du VG (diamètre télédiastolique > 4 cm/m2) ; absent en cas d’IA aiguë ;
  • Jet de régurgitation s’étendant jusqu’à mi-ventricule ;
  • Diamètre de la vena contracta > 0.6 cm ;
  • Rapport diamètre jet de l’IA/diamètre CCVG > 0.6 ;
  • Pt1/2 du flux diastolique < 250 msec ;
  • Volume régurgité ≥ 60 ml (fraction de régurgitation ≥ 45%) ;
  • Surface de l’orifice de régurgitation > 0.3 cm2 ;
  • Reflux diastolique dans l’aorte descendante.

 

Fonction du VG

Jusqu‘à la phase de décompensation, la précharge reste haute et la postcharge s’élève ; la fraction d‘éjection (FE) tend à surestimer la fonction réelle du VG, et ne traduit pas la baisse progressive de sa contractilité. Dans ces conditions, une valeur de 0.5 signe déjà une atteinte significative. Comme c‘est le cas pour l‘insuffisance mitrale, les dimensions télésystoliques sont un meilleur critère de la fonction du VG ; la fonction est altérée lorsque le Dts est > 4 cm ou > 2.5 cm/m2, et le volume télésystolique (Vts) > 50 mL/m2. La souplesse de la paroi est assez bien conservée, mais la courbe de compliance diastolique est redressée à cause de la tension excessive exercée sur cette paroi.

L’écho permet également de calculer des indices de contractilité qui dépendent moins des conditions de charge et de fréquence, comme la vélocité de raccourcissement circonférentiel (Vcf) :

Vcf = (Cdiast – Csyst) / Cdiast · Téj où : C = circonférence
Téj = durée de l’éjection

 

Echocardiographie de l’insuffisance aortique
L’échocardiographie permet de définir 3 types d’IA :
- Type I : cuspides normales, dilatation de l’anneau aortique, jet central ;
- Type II : excès de tissu et de mouvement d’une ou des cuspides, prolapsus, jet excentrique ;
- Type III : mouvement restrictif des cuspides, calcifications, jet variable.
Toujours rechercher soigneusement une IA avant une opération en CEC, car elle peut causer une dilatation aiguë du VG pendant la cardioplégie ou la fibrillation ventriculaire, même si elle est minime. Signes échocardiographiques :
- dilatation et sphéricisation du VG, ± dilatation de la racine aortique ;
- prolapsus ou restriction des cuspides ;
- orifice de régurgitation central triangulaire en court-axe ;
- vibration et bombement du feuillet antérieur de la valve mitrale en diastole ;
- jet couleur diastolique ± étendu ; Vmax 3-4 m/s.
Critère de dysfonction du VG : diamètre télésystolique > 2.5 cm/m2.
Critères échocardiographiques de l’IA sévère :
- HVG dilatative (Dtd VG > 4 cm/m2) ; taille du VG normale en cas d’IA aiguë ;
- extension du jet dans le corps du VG (selon conditions hémodynamiques) ;
- vena contracta > 0.6 cm, rapport diamètre vena contracta/diamètre CCVG > 0.6 ;
- surface de l’orifice de régurgitation > 0.3 cm2 ;
- Pt1/2 flux diastolique < 250 msec ;
- volume régurgité ≥ 60 mL, fraction de régurgitation > 45% ;
- reflux diastolique dans l’aorte descendante.

 

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