Cardiogramme
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CEC et post-CEC

Dès que le coeur cesse d’éjecter en début de CEC, le risque de dilatation ventriculaire gauche est extrême, car le VG se laisse remplir passivement à travers l’IA par le perfusat de CEC avant le clampage aortique, et par la solution de cardioplégie après le clampage (voir Figure 11.29) . En cas d’hypotension en début de CEC, il faut éviter d’administrer des vasopresseurs, car ils ne feraient qu’augmenter la régurgitation. Une fuite massive par l’IA contre-indique l’utilisation d’une canule de cardioplégie à la racine de l’aorte et oblige à canuler séparément les coronaires après l’aortotomie ou à arrêter le cœur avec une cardioplégie rétrograde par le sinus coronaire. Dans tous les cas, le VG doit être surveillé à l’ETO pendant la période critique ; en cas de dilatation, l’opérateur arrête la cardioplégie et vidange le ventricule.

A la sortie de CEC, le VG doit disposer d’une réserve de précharge suffisante pour fonctionner adéquatement, car il est inefficace à bas volume de remplissage vu sa taille (Figure 11.107). Le VG reste dilaté même si les pressions de remplissage diminuent immédiatement; il faut donc maintenir une certaine hypervolémie et une précharge élevée. Mais un ventricule de grand diamètre est une mauvaise pompe-pression car sa tension de paroi est plus élevée que celle d’un petit ventricule pour éjecter le même volume systolique (loi de Laplace). Un soutien par des catécholamines béta est nécessaire, de même qu’une vasodilatation artérielle en cas d’hypertension. Le rétablissement d’une pression diastolique normale assure une bonne perfusion coronaire.

 

Chirurgie de la valve et de la racine aortique

Les nombreuses étiologies de l’IA demandent une panoplie d’interventions différentes, et leur association à la dilatation de la racine de l’aorte commande parfois des opérations particulières (pour les détails sur les prothèses, voir Prothèses valvulaires ; pour les détails sur les plasties, voir Autres plasties).

  • Plastie des cuspides : préférable à une prothèse lorsqu’elle est faisable, car l’anticoagulation n’est pas nécessaire et le taux de thrombo-embolie ou d’endocardite est très bas ; la mortalité opératoire est d’environ 1% et le taux de succès à 10 ans de 87% ; le taux d’échec immédiat est de 14% [2].
  • Prothèse mécanique : excellents résultats à long terme, mais anticoagulation à vie (INR 3.0-3.5 pendant les 3 premiers mois, puis 2.0-3.0 avec aspirine) ; indiquée de préférence en dessous de 65 ans .
  • Bioprothèse montée : après 3 mois d’anticoagulation (INR 2.0-3.0), seule l’aspirine est nécessaire ; indiquée de préférence > 65 ans ou si contre-indication à l’anticoagulation ; 20-30% des bioprothèses sont dyfonctionnelles à > 10 ans .
  • Bioprothèse sans monture (stentless) : comme les bioprothèses montées présentent toujours un certain degré de sténose, particulièrement dans les petites tailles, les valves stentless sont une bonne alternative chez les patients avec un petit anneau aortique ; par contre, elles sont techniquement plus difficiles à implanter (Figure 11.34) .
  • RVA + remplacement ou plastie de l’aorte ascendante, en cas de dilatation aortique sans atteinte des sinus de Valsalva entre la valve et l’aorte (Figure 11.108).
  • Opérations de Tirone David et de Yacoub (Figure 11.109) : plasties de resuspension de la valve aortique par le mode d’implantation proximal de la prothèse tubulaire remplaçant l’aorte ascendante et englobant les sinus de Valsalva ; une réimplantation des coronaires est nécessaire, mais le maintien de la valve native supprime l’anticoagulation.
  • Opération de Bentall (Figure 11.110): si l’anneau aortique, les sinus de Valsalva et la jonction entre la valve et l’aorte sont dilatés, on procède à un remplacement en bloc de la valve et de l’aorte ascendante, avec réimplantation des coronaires dans la prothèse ; l’anticoagulation est requise en fonction du type de prothèse utilisée (mécanique ou biologique).
  • Conduit valvé VG – aorte descendante : en cas de réopérations multiples, il est possible de court-circuiter la racine aortique au moyen d’un tube en Dacron muni d’une prothèse valvulaire ; le système est implanté dans l’apex du VG et anastomosé en termino-latéral sur l’aorte descendante ; l’opération se pratique par thoracotomie gauche [62].
  • Homogreffe : valve aortique avec manchon d’aorte ascendante prélevée sur un cadavre humain et conservée dans l’azote liquide (- 196°C). Bien qu’elle ait un taux d’attrition accéléré, elle a un excellent profil hémodynamique, cause peu d’embolie et est résistante aux infections ; elle est particulièrement indiquée en cas de remplacement valvulaire pour endocardite [164]. Elle peut être utilisée comme valve en position sous-coronarienne, implantée à l’intérieur des sinus de Valsalva s’ils sont modérément dilatés (mini-root replacement), ou en remplacement de la racine de l’aorte avec réimplantation des coronaires (full-root replacement).
  • Opération de Ross (Figure 11.111): transposition de la valve pulmonaire en position aortique (avec réimplantation des coronaires) et mise en place d’une homogreffe ou hétérogreffe en position pulmonaire. Cette technique, complexe et difficile, évite l’implantation d’une prothèse mécanique, donc l’anticoagulation ; chez l’enfant, elle permet la croissance de la valve jusqu’à une taille adulte. La mortalité opératoire est de 3% et la mortalité à long-terme < 1%/an ; le taux de détérioration de l’autogreffe aortique est de 1%/an, mais celui de l’homogreffe/hétérogreffe de la voie droite est plus élevé (2-3%/an) [306]. L’intérêt de cette stratégie est d’avoir une valve native en position aortique. Lorsque l’homogreffe/hétérogreffe dégénère, la voie pulmonaire peut accomoder une insuffisance, même importante ; si l’homogreffe souffre de sténose, on peut la dilater par cathétérisme sans risque d’embolie systémique. Les mêmes lésions d’usure en position aortique imposeraient la mise en place d’une prothèse. Les contre-indications à l’opération sont une IA avec dilatation de la racine aortique, une valve pulmonaire bicuspide et une discordance de > 3 mm entre le diamètre de l’anneau aortique et celui de l’anneau pulmonaire. Après la CEC, la néo-valve aortique doit être compétente (IA tolérée : degré ≤ I/IV), coapter au niveau de l’anneau (pas de prolapsus) sur une hauteur de > 4 mm, et avoir un gradient maximal < 20 mmHg ; si ces conditions ne sont pas remplies, un retour en pompe s’impose. Les anti-hypertenseurs diminuent le stress sur la néo-valve aortique et un traitement anti-inflammatoire prolonge la survie de l’homogreffe pulmonaire [306].

Dans toutes ces interventions, l’ETO peropératoire est de la plus extrême importance pour évaluer l’état de la valve et de la racine aortique, afin de décider quel type d’intervention est le plus approprié à chaque cas. Il faut répondre à plusieurs questions essentielles.

  • L’IA est-elle secondaire à une affection des cuspides ou de la racine aortique ?
  • Peut-on conserver la valve et n’en resuspendre que les commissures ?
  • Si les feuillets sont atteints ou en cas de bicuspidie, peut-on procéder à une plastie ?
  • Peut-on conserver les sinus de Valsalva et la jonction sino-tubulaire ?
  • La dilatation de la racine aortique et la pathologie en cause nécessitent-elles de remplacer en-bloc la valve et l’aorte ascendante (Bentall) ?

Alors qu’elle donne de très mauvais résultats en cas de lésion calcifiée, dégénérative ou rhumatismale, la plastie de la valve aortique est une excellente technique pour l’IA liée à une bicuspidie ou à un prolapsus. La technique est réservée à des centres spécialisés car elle demande une bonne expérience de cette chirurgie, mais elle permet de conserver la valve native, d’éviter l’anticoagulation et de minimiser les risques infectieux et thrombo-emboliques. Le taux de réopération à 10 ans est de 13-15% [220].

 

Chirurgie de l’insuffisance aortique
Risque majeur de dilatation aiguë du VG lors de la bradycardie, de la fibrillation ventriculaire et de la cardioplégie en début de CEC ; surveillance attentive du volume du VG à l’ETO. Avant le clampage aortique, ne pas utiliser de vasopresseurs alpha en cas d’hypotension (augmentation de l’IA).
Opérations selon l’étiologie de l’IA et la dilatation de la racine aortique :
- plastie des cuspides ou remplacement par une prothèse (RVA),
- resuspension de la valve par la prothèse de l’aorte ascendante,
- plastie ou RVA + remplacement de l’aorte ascendante,
- remplacement en-bloc de la valve, de la racine de l’aorte et de l’aorte ascendante (Bentall),
- autotransplantation de la valve pulmonaire en position aortique (opération de Ross).
Post-CEC : la grande taille du VG contraint à maintenir une précharge élevée et un soutien inotrope (dobutamine) ; éviter l’hypertension artérielle (excès de postcharge).

 

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