Cardiogramme
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Epreuve d’effort

En cas de sténose aortique, l’ergométrie ou l’écho de stress à la dobutamine permettent d’objectiver l’indication opératoire dans trois circonstances différentes [198,259]:

  • Hibernation myocardique ischémique;
  • Valvulopathie paucisymptomatique;
  • Sténose serrée mais faible gradient de pression (≤ 30 mmHg).

Dans le premier cas, l’hypokinésie ou l’akinésie sont réversibles et bénéficieront d’une revascularisation coronarienne. Dans le deuxième cas, la survenue de dyspnée, d’angor ou d’hypotension en cours d’effort pose l’indication au remplacement valvulaire. En effet, un test anormal (symptômes, modification ST, augmentation du gradient > 18 mmHg ou augmentation de la pression artérielle de < 20 mmHg) sont des facteurs indépendants de morbidité et de mortalité à 2 ans [186].

Dans le troisième cas, le problème est de déterminer laquelle des deux possibilités est présente:

  • Sténose aortique organique serrée accompagnée d’une défaillance ventriculaire gauche secondaire ou aggravée par l’excès de postcharge;
  • Sténose aortique fonctionnelle due à une incapacité du VG défaillant à ouvrir correctement une valve simplement sclérosée.

L’examen au repos, que ce soit une échocardiographie, un CT-scan ou une IRM, ne permet pas de différencier les deux situations, qui ont pourtant des sanctions thérapeutiques très différentes. En effet, le remplacement valvulaire aortique (RVA) est bénéfique dans le premier cas (survie à 5 ans 65%, versus 11% pour le traitement médical), mais non dans le second, où le traitement est celui de l’insuffisance ventriculaire [315]. La situation s’éclaircit en examinant le rapport entre la vélocité dans la chambre de chasse du VG (VCCVG) et celle à travers la valve aortique (VVAo) pendant un écho de stress à la dobutamine (perfusion 5-10 mcg/kg/min) (Figure 11.27) [130].

  • Si la sténose est organique et fixe, l’ouverture reste inchangée mais le gradient augmente à travers la CCVG et à travers la valve sous l’effet de la dobutamine. Le rapport VCCVG / VVAo reste inchangé (0.2) car la Vmax augmente de manière proportionnelle dans la CCVG (de 0.6 à 1.0 m/s) et dans la valve aortique calcifiée (de 3 à 5 m/s).
  • Si la sténose est fonctionnelle, l’ouverture valvulaire devient plus grande mais le gradient transvalvulaire ne se modifie pas. L’augmentation de contractilité du VG se traduit par une élévation de la Vmax dans la CCVG (de 0.6 à 1.0 m/s) mais non à travers la valve aortique (3 m/s), car celle-ci s’ouvre davantage sous l’effet du plus grand volume systolique sans que son gradient s’élève ; le rapport VCCVG / VVAo va donc augmenter (0.33).
  • Le test, qui peut être réalisé en salle d’opération, permet également d’évaluer la réserve contractile du VG ; le pronostic est amélioré si le volume systolique augmente de > 20%.

Dans une sténose mitrale, l’épreuve de stress à la dobutamine différencie les patients dont le gradient transvalvulaire dépasse 15 mmHg ou dont la PAP augmente au-delà de 60 mmHg, même s’ils sont encore asymptomatiques au repos [24,259]. Ces cas sont de bons candidats pour un remplacement valvulaire mitral (RVM).

Lors d’insuffisance mitrale (IM) sévère asymptomatique, ou lors d’IM modérée peu symptomatique au repos, une échocardiographie de stress permet de distinguer les patients dont la PAP dépasse 60 mmHg à l’effort, car ils bénéficient d’une plastie mitrale précoce [24,189]. Dans l’IM ischémique, la pathologie est située dans le ventricule; le pronostic est nettement moins favorable que dans les maladies valvulaires proprement dites, aussi bien pour la reconstruction chirurgicale et la revascularisation que pour le traitement médical. L’écho de stress est utile pour définir la ligne thérapeutique dans essentiellement trois circonstances [260]:

  • Dyspnée d’effort hors de proportion avec l’importance de l’IM au repos;
  • Episodes d’OAP sans cause évidente;
  • IM modérée avant revascularisation chirurgicale.

 

Epreuve d‘effort
Dans le cadre des valvulopathies, l‘écho de stress à la dobutamine est très utile pour poser l'indication opératoire dans 3 circonstances:
- patient paucisymptomatique;
- sténose serrée mais faible gradient transvalvulaire;
- hibernation myocardique.

L'indication opératoire est confirmée lorsque le test d'effort révèle que:
- la PAP systolique augmente à > 60 mmHg dans la sténose ou l'insuffisance mitrale; le gradient
augmente à > 15 mmHg dans la sténose mitrale;
- le gradient augmente à travers la valve aortique; si la sténose est fonctionnelle, le ventricule
gauche ouvre davantage la valve sous dobutamine et le gradient reste inchangé;
- l'hypokinésie/akinésie est réversible sous dobutamine.

 

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