Cardiogramme
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Endoprothèses valvulaires

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI)

L’implantation d’une bioprothèse aortique montée dans un stent vasculaire peut se réaliser par voie fémorale (percutanée) ou par voie transapicale (mini-thoracotomie antérieure gauche) (voir Chapitre 10, Implantation valvulaire aortique). Elle est réservée aux malades âgés et à haut risque, souffrant de sténose aortique serrée, dont la mortalité probable au cours d’un remplacement valvulaire aortique en CEC serait > 20%. Il existe deux types de valves montées sur cathéter : Medtronic CoreValve™ et Edwards Sapien™; une troisième arrive sur le marché européen: Symetis Acurate TA™ (Figure 11.46).

L’intervention nécessite deux brefs épisodes au cours desquels on déploie un ballon transvalvulaire : la dilatation de la valve native (10 secondes) et l’expansion de la prothèse (15-20 secondes) . Pour diminuer le flux pendant ces deux périodes, on procède à un pacing ventriculaire rapide (180-220 batt/minute), qui baisse momentanément le volume systolique et la pression artérielle (PAsyst ≤ 60 mmHg) [286]. Le positionnement de la prothèse est contrôlé par visualisation radiologique et échocardiographiquemn ; l’utilisation de l’ETO seule diminue le taux d’insuffisance rénale postopératoire, puisqu’elle évite de devoir injecter un produit de contraste [105].

Les complications peropératoires de l’implantation sont la fuite paravalvulaire, le déplacement de la prothèse, l’obstruction coronarienne, l’embolisation athéromateuse, la fuite mitrale, et l’hémorragie (déchirure ventriculaire, tamponnade). Les deux principales complications postopératoires sont l’AVC (incidence 5%) et les lésions vasculaires (16% par la voie fémorale) [195]. La mortalité hospitalière est 5-7%; la survie à 1 an est de 70-80% [95,195]. Comparé au RVA chirurgical chez des patients à haut risque, le TAVI présente une mortalité immédiate abaissée (3.4% versus 6.5%) mais pas différente à 1 an (25%) [295]. Le taux moyen de complications cardiovasculaires est identique (26,5% versus 28%), mais leur répartition est différente: le TAVI induit davantage d’AVC (3.8% versus 2.1%) mais moins d’hémorragie (9.3% versus 19.5%) et moins de FA (8.6% versus 16%). L’incidence d’insuffisance aortique résiduelle est plus importante avec la voie non-invasive (12% versus 1%) [295]. Le gradient moyen résiduel est de 10 à 12 mmHg.

La technique d’anesthésie est celle d’un patient à haut risque, mais l’ntervention est peu invasive et de courte durée ; les suites opératoires sont simples et le patient peut être extubé rapidement en fin d’intervention si son homéothermie a été correctement préservée [174]. La sédation-analgésie est concevable pour la voie fémorale, mais elle ne permet pas l’utilisation de l’ETO. L’anesthésie générale est recommandée pour plusieurs raisons : douleur de la thoracotomie (voie transapicale), immobilisation du patient, utilisation de l’ETO, confort lors du pacing rapide et du traitement des complications (hypotension artérielle consécutive au pacing, défibrillation, réparation vasculaire, etc). Le choix des agents d’anesthésie importe moins que la manière dont ils sont administrés, qui doit être très précautionneuse chez ces malade débilités : doses réduites, induction lente, correction immédiate de toute déviation circulatoire. Un maintien rigoureux de la normothermie est de règle. On vise une extubation rapide (< 2 heures) [96,97,174]. L’aspirine et le clopidogrel sont commencés dès que possible dans le postopératoire.

L’engouement pour le RVA transcathéter et les améliorations technologiques constantes font que, à ce jour, plus de 30’000 patients ont été opérés de cette manière. La preuve que le TAVI fait jeu égal avec le RVA conventionnel apportée par la cohorte B de l’étude PARTNER [295] va élargir les indications aux populations moins malades et plus jeunes. Seul bémol: on ne dispose pas encore de données sur le long terme pour connaître l’avenir réel des patients au-delà de 2 ans.

 

Plastie percutanée pour insuffisance mitrale

Plusieurs techniques différentes permettent de réaliser une plastie mitrale par voie percutanée sans thoracotomie et sans CEC; deux d’entre elles sont appliquées en clinique (Figure 11.47) [100].

  • Introduction d’un arceau dans le sinus coronaire (dispositifs Carillon™, Monarc™, PTMA™), qui s’ancre dans le vaisseau et enserre l’anneau mitral sur les 2/3 de sa circonférence. Le stress de torsion exercé sur la structure est tel que les fractures du matériel ne sont pas rares; d’autre part, le système peut comprimer l’artère circonflexe qui chemine à côté du sinus. Le taux de succès global est de 60%; la réduction du volume régurgité est de l’ordre de 30% [285].
  •  Suture de l’extrémité médiane des deux feuillets par un clip (MitraClip™); en diastole, l’ouverture est transformée en deux hémi-orifices de taille limitée . Cette technique, basée sur la plastie selon Alfieri, est indiquée si le jet de la régurgitation est central et si la surface d’ouverture de la valve est d’au moins 4 cm2. Le taux de succès immédiat est de l’ordre de 80%, mais le taux de réintervention sur la valve pour IM résiduelle est dix fois plus élevé qu’après correction chirurgicale (20% versus 2.2%) [101].

Ces techniques n’offrent pas la même qualité de correction que la chirurgie à ciel ouvert, mais elles permettent une réduction de l’IM de l’ordre de 1 à 2 degrés (sur 4) avec un faible risque opératoire, chez des malades lourdement compromis dont la mortalité chirurgicale serait > 20% [335a]. Elles sont donc particulièrement indiquées chez les patients à haut risque souffrant d’IM fonctionnelle symptomatique sur dilatation du VG (voir Chapitre 10 Plastie mitrale percutanée)[100].

Comme l’ETO est indispensable au cours de la procédure, une anesthésie générale s’impose. Malgré le peu d’invasivité de la technique, le risque hémodynamique est sévère et l’équipement doit être identique à celui de la chirurgie à ciel ouvert. La technique d’anesthésie doit remplir deux conditions essentielles:

  • Assurer la stabilité hémodynamique en cours d’intervention;
  • Permettre un réveil et une extubation rapides.

L’anesthésie et l’analgésie n’ont guère besoin d’être profondes, car la stimulation douloureuse est inexistante hormis celle d’une éventuelle réanimation.

 

Endoprothèses valvulaires
Différentes techniques percutanées non-invasives se sont développées pour les réparations valvulaires, dans l’idée d’offrir une possibilité thérapeutique à des malades trop compromis pour supporter la chirurgie en CEC sans une mortalité opératoire rédhibitoire.
L’implantation d’une prothèse aortique par voie fémorale ou transapicale (Transcatheter aortic valve implantation ou TAVI) fait pratiquement jeu égal avec la chirurgie à ciel ouvert (mortalité à 1 an: 25%). L’intervention nécessite deux brefs épisodes de bas débit cardiaque au cours desquels on déploie un ballon transvalvulaire pour dilater la valve native et expandre la prothèse. Pour diminuer le flux pendant ces deux périodes, on procède à un pacing ventriculaire rapide (180-220 batt/minute), qui baisse momentanément le volume systolique et la pression artérielle (PA systolique ≤ 60 mmHg). Le positionnement de la prothèse est contrôlé par visualisation radiologique et échocardiographique.
La plastie mitrale pour insuffisance fonctionnelle est possible au moyen de deux techniques:
- mise en place dans le sinus coronaire d’un arceau resserrant l’anneau mitral;
- suture l’une à l’autre de l’extrémité médiane des deux feuillets par un clip.
Ces techniques sont destinées à des patients à haut risque souffrant d’IM fonctionnelle sur dilatation du VG; elles permettent une réduction de l’IM, non une correction totale comme la chirurgie, mais leur morbi-mortalité opératoire est beaucoup plus faible.
Même si une sédation-anaélgésie est concevable pour les abords fémoraux, l’anesthésie générale est requise pour les mini-thoracotomies et pour l’utilisation de l’ETO. Le choix des agents d’anesthésie importe moins que la manière dont ils sont administrés, qui doit être très précautionneuse chez ces malade débilités : doses réduites (la stimulation douloureuse est faible), induction lente, correction immédiate de toute déviation circulatoire. Un maintien rigoureux de la normothermie est de règle. On vise une extubation rapide (< 2 heures).

 

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