Cardiogramme
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Chirurgie valvulaire

Indications opératoires


La sévérité des symptômes cliniques est un bon critère de l’inadéquation hémodynamique imposée par la valvulopathie, mais elle est mal corrélée avec l’importance anatomique de la lésion telle qu’on la découvre à l’échocardiographie, à l’IRM ou au cathétérisme; cette divergence empêche de poser des indications opératoires sur le seul aspect des examens paracliniques. D’une manière générale, les symptômes apparaissent avant la décompensation ventriculaire dans les sténoses valvulaires, alors que les insuffisances se caractérisent par une dégradation fonctionnelle du VG qui s’installe avant la survenue de la symptomatologie clinique [22]. De ce fait, l’indication opératoire est plus facile à poser dans les sténoses que dans les insuffisances.

Les maladies valvulaires évoluent en trois stades successifs, qu’elles franchissent à un rythme variable selon les lésions [239]:

  • Stade où la compensation est adéquate: le patient est asymptomatique ;
  • Stade où les symptômes sont discrets et n’apparaissant qu’à l’effort, car les mécanismes de compensation sont encore adéquats pour les conditions de base ;
  • Stade de décompensation: les symptômes sont sévères, apparaissent au repos, et les lésions sont irréversibles.

Si l’indication opératoire est facile à poser lorsque les malades sont symptomatiques ou qu’ils répondent aux critères de valvulopathie sévère (voir les définitions pour chaque valve), il est plus difficile de décider d’une opération chez un patient asymptomatique ou paucisymptomatique. Dans ces conditions, plusieurs critères interviennent.

  • Le suivi échocardiographique permet de repérer le moment où les dimensions du ventricule ou de l’oreillette se modifient significativement. Au-delà des limites supérieures normales (DtsVG > 2.5 cm/m2, DtdVG > 4.0 cm/m2, DOG > 5.0 cm), il est recommandé de procéder à une correction valvulaire, même chez les malades paucisymptomatiques [23]. Toutefois, ces critères se sont avérés inadaptés aux femmes souffrant d’insuffisance valvulaire, car elles sont symptomatiques avant d’atteindre ces degrés de dilatation [177].
  • Une diminution de la performance systolique ou l’apparition d’arythmies (FA) déterminent également le moment d’intervenir [23,24,159].
  • Les tests d‘effort permettent de débusquer les patients asymptomatiques à cause d‘une limitation spontanée de leur activité mais dans l‘impossibilité d‘accomplir un exercice sans augmentation excessive du gradient de pression ou de la PAP systolique [259,260].
  • Bien qu’il soit un facteur de risque indépendant en chirurgie valvulaire, l’âge (> 75 ans) n’est plus guère une contre-indication à la chirurgie, en particulier pour la sténose aortique [288].
  • La tendance à procéder à des plasties plutôt qu‘à des remplacements valvulaires et l’amélioration des résultats chirurgicaux de ces reconstructions ont conduit à poser l’indication opératoire plus tôt dans l’évolution de la maladie, donc à opérer des patients en meilleur état clinique.

D’une manière générale, l’échocardiographie est devenue suffisamment performante pour apporter toutes les données nécessaires à l’indication opératoire. L’épreuve d’effort permet de stratifier le risque individuel chez les patients asymptomatiques, dont la réduction d’activité physique masque la réalité de la maladie (voir Epreuve d'effort). Un cathétérisme n’est pratiqué plus que dans les cas douteux (< 5%); une coronarographie est faite en cas de symptomatologie ischémique ou au-delà de 45 ans si un remplacement valvulaire en CEC est prévu.

Toute insuffisance aortique, si minime soit-elle, fait courir un risque de dilatation ventriculaire au cours de la cardioplégie par la racine aortique au début de la CEC, parce que le coeur cesse de battre efficacement et n‘éjecte plus le volume qu‘il reçoit (Figure 11.29). Il faut attentivement surveiller la taille de la cavité ventriculaire à l‘ETO, et, si la pression est basse, éviter de céder à la tentation d’injecter des vasoconstricteurs qui accentueraient la fuite aortique. Toute augmentation de la taille du VG impose de le masser et de le drainer pour le vider.

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