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Autres plasties valvulaires

Plastie aortique

La plastie est une option qui est de plus en plus pratiquée dans les centres spécialisés lors d’insuffisance aortique due au prolapsus d’une cuspide ou à la dilatation de l’anneau par une maladie de la racine de l’aorte. Le but est de restaurer l’anatomie et la fonction de tous les composants de la racine aortique. L’examen ETO avant CEC doit évaluer la faisabilité de la plastie et le mécanisme de l’incompétence valvulaire. Par analogie à la classification des IM, on décrit 3 types d’IA qui définissent le type de reconstruction possible (voir Figure 11.98) [27,84,320].

  • Type I : mouvement des cuspides normaux, dilatation de la racine aortique ; jet central.
    • Type IA : dilatation de la jonction sino-tubulaire ;
    • Type IB : dilatation des sinus de Valsalva, effacement de la jonction sino-tubulaire, écartement des commissures empêchant la coaptation des cuspides ;
    • Type IC : dilatation de l’anneau aortique ;
    • Type ID : perforation de cuspide (jet variable).
  • Type II : excès de tissu et de mouvement d’une ou des cuspides, prolapsus ; jet excentrique.
  • Type III : mouvement restrictif des cuspides, rétraction, fibrose, calcifications ; jet variable.

Dans le Type I, le type de plastie diffère selon le niveau de l’atteinte anatomique.

  • Type IA : remplacement de l’aorte ascendante par un tube de Dacron et remodelage de la jonction sino-tubulaire qui resuspend les commissures ;
  • Type IB : remplacement des sinus de Valsalva en épargnant la valve, qui est réimplantée dans la prothèse, réimplantation des coronaires ;
  • Type IC : annuloplastie sous-commissurale (sutures ou bande de Teflon) ;
  • Type ID : patch de la perforation avec du péricarde.

Lorsque la dilatation de l’aorte ascendante provoque une fuite centrale mais que les cuspides sont saines et l’anneau aortique de taille normale (Type IA), il est possible de resuspendre ces dernières au moyen de la prothèse tubulaire utilisée pour le remplacement aortique ascendant (voir Figure 11.109).

  • Opération de Yacoub : resuspension des cuspides aortiques par le découpage en trèfle à trois feuilles de la prothèse aortique ascendante en Dacron et réimplantation coronaire ; le diamètre de la racine aortique doit mesurer < 3 cm.
  • Opération de Tirone David : resuspension et suture de la valve aortique et de l’anneau à l’intérieur de la prothèse tubulaire, avec réimplantation des coronaires ; le risque de dilatation secondaire esr moindre.

Dans le Type II, la partie prolabante des cuspides est réséquée et suturée ou plicaturée, les bords libres sont resuspendus par une suture au niveau de chaque commissure; l’intervention est en général accompagnée d’une annuloplastie au niveau de l’anneau et/ou de la jonction sino-tubulaire (Figure 11.44) [58,320]. Le Type III, plus difficile, demande une décalcification et une reconstruction des cuspides avec un patch de péricarde ou de valve homologue.

Le taux d’échec de la plastie aortique est supérieur à celui de la plastie mitrale (14% versus 6%) [139,209], et le risque de complications de 12% à 10 ans [2]. Mais la mortalité opératoire est inférieure à celle du remplacement valvulaire : 1% pour la plastie isolée d’une cuspide et 3.4% pour la plastie de la racine aortique [2]. La plastie n’est pas plus difficile dans les bicuspidies, sauf lorsque les cuspides sont fibrosées, calcifiées ou épaissies aux commissures [230] ; mais l’indication est importante parce que les patients sont plus jeunes (Exemples de plastie en cas de bicuspidie: ).

Après correction, l’examen ETO permet de décider si la plastie est un succès ou si une intervention complémentaire est nécessaire. Un bon résultat est caractérisé par (Figure 11.44A) [196] :

  • Coaptation des cuspides sur le plan de l’anneau aortique ou distalement en vue long-axe 120° ; absence de prolapsus dans la CCVG ;
  • Hauteur de la zone de coaptation > 0.4 cm ;
  • Hauteur des cuspides > 0.8 cm (distance entre le point le plus haut de la coaptation et le point d’implantation des cuspides sur l’anneau) ; idéalement, le point le plus haut se situe à mi-hauteur des sinus de Valsalva ;
  • Mouvement libre des cuspides en systole, parallèles au flux ;
  • Insuffisance aortique ≤ I ;
  • ∆Pmax en systole < 20 mmHg, ∆Pmoy ≤ 10 mmHg.

Les éléments suivants sont considérés comme un échec de la plastie et commandent un retour en pompe pour la perfectionner ou pour changer la valve [196].

  • IA résiduelle > degré I (mineure) ;
  • Niveau de coaptation des cuspides en dessous du plan de l’anneau aortique ;
  • Hauteur de coaptation du bord libre des cuspides de ≤ 0.4 cm ;
  • Gradient excessif : ∆Pmax > 30 mmHg, ∆Pmoy > 15 mmHg.

Lors de réimplantation des coronaires, il est important de contrôler la présence d’un flux dans la racine des deux troncs au Doppler couleur, et de rechercher une éventuelle altération de la cinétique segmentaire signant une ischémie tronculaire.

 

Plastie valvulaire aortique (PVA)
Une valvuloplastie, faisable dans 60% des insuffisances aortiques, est toujours préférable à un remplacement parce qu‘elle rétablit l‘anatomie normale. Avantages par rapport à une prothèse:
- Absence d’anticoagulation;
- Très faibles risques mécaniques et infectieux;
- Mortalité opératoire trois fois plus basse (1-2%) ; si plastie de la racine de l’aorte : 3-4% ;
reprise à 10 ans : 12%.
La PVA consiste en réfection de la racine de l’aorte, annuloplastie externe, résection et resuspension des cuspides.
Critère de faisabilité d’une plastie aortique :
- dilatation de l’anneau aortique ou de la racine de l’aorte mais cuspides normales ;
- prolapsus d’une ou plusieurs cuspides ;
- pas de restriction ni de calcifications ;
- la bicuspidie n’est pas une contre-indication.

Critères de réussite d’une plastie aortique (examen post-CEC, taux d’échec moyen 14%) :
- IA résiduelle nulle ou mineure (PAM > 80 mmHg, fonction VG satisfaisante) ;
- affrontement adéquat des feuillets en aval de l’anneau (hauteur de coaptation > 4 mm),
pas de prolapsus, hauteur des cuspides > 8 mm ;
- gradient antérograde moyen ≤ 10 mmHg.

 

 

Plastie tricuspidienne

La présence d’une IT résiduelle modérée à sévère péjore le pronostic de toute intervention cardiaque et tend à s’aggraver ultérieurement malgré la correction des valvulopathies gauches [231,293]. De ce fait, les indications à la plastie tricuspidienne sont larges et souvent posées en fonction de l’examen ETO peropératoire [36,81,273].

  • IT modérée-à-sévère si intervention sur les valves gauches ;
  • IT modérée-à-sévère si dilatation des cavités droites (même en l’absence de symptômes) ;
  • IT modérée-à-sévère si symptômes d’insuffisance droite ;
  • IT sévère avec dilatation de l’anneau (D > 2.8 cm en vue 4-cavités) ;
  • IT traumatique sévère avec rupture de cordage, même si asymptomatique (non en urgence).

La plastie consiste la plupart du temps en points de rétrécissement annulaires selon De Vega ou en mise en place d’un anneau (rigide ou souple) (Figure 11.45). Cet anneau est interrompu au niveau septal pour éviter les lésions du noeud auriculo-ventriculaire et du faisceau de His. Les résultats fonctionnels sont meilleurs et la survie à 15 ans doublée avec un anneau souple par rapport à une plastie selon De Vega [307]. On peut aussi procéder à une bicuspidisation de la valve. Les conditions d’une réussite sont [181,307] :

  • IT résiduelle mineure (degré ≤ II/IV) ;
  • ∆Pmoy < 4 mmHg ;
  • Vena contracta < 0.3 cm ;
  • Absence de PISA et de reflux systolique dans la VCI et les veines sus-hépatiques.

La plastie est préférable au remplacement valvulaire, dont les résultats sont très inférieurs : taux d’insuffisance droite postopératoire plus élevé (28% versus 9%), mortalité augmentée (11% versus 5%), anticoagulation permanente, risque de thrombose (1%/an) [293].

 

Plastie valvulaire tricuspidienne (PVT)
En cas d’IT secondaire, la PVA consiste en sutures espacées restrictives de l’anneau (De Vega) ou en pose d’un anneau prosthétique. En cas d’IT primaire : résection selon besoin, pose d’un anneau.

Indications à la PVT :
- IT sévère ou symptomatique (insuffisance droite) ;
- IT modérée-à-sévère si secondaire à une valvulopathie gauche corrigée chirurgicalement ;
- IT modérée-à-sévère si dilatation de l’anneau (> 2.8 cm en vue 4-cavités) ;
- IT traumatique sévère, même si asymptomatique (pas en urgence).

 

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