Cardiogramme
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Anatomie fonctionnelle des valves

Les quatre valves cardiaques sont situées au voisinage les unes des autres à la base du cœur (Figure 11.1). Elles sont maintenues par le squelette fibreux du cœur qui est constitué de plusieurs éléments :

  • L’anneau de la valve aortique ;
  • Le trigone antérieur (ou gauche) situé entre la valve mitrale, la valve aortique et la valve pulmonaire ;
  • Le trigone postérieur (ou droit) situé entre la valve mitrale, la valve aortique et la valve tricuspide ;
  • La partie fibreuse reliant les deux trigones ;
  • L’anneau mitral fibreux, qui devient plus mince dans sa partie postérieure en regard du feston moyen du feuillet postérieur ;
  • L’anneau tricuspidien, plus fin et interrompu dans sa partie postéro-latérale.

La valve pulmonaire, plus antérieure, ne possède pas d’anneau fibreux individualisé ; la chambre de chasse droite est entièrement musculaire.

 

Valve mitrale

Ce nom a été donné à la valve auriculo-ventriculaire gauche par Vésale en 1543, parce qu’elle ressemble à une mitre épiscopale. Mais la valve mitrale est un ensemble dynamique constitué de cinq éléments différents (Figure 11.2)  ; [107,185].

  • Deux feuillets; le feuillet postérieur est arciforme et subdivisé en 3 festons anatomiquement bien différenciés (P1 en avant, P2 au milieu et P3 en arrière); son insertion représente les 2/3 de la circonférence de l’anneau. Le feuillet antérieur est plus homogène et de forme plus carrée; sa division en 3 portions A1, A2 et A3 ne correspond pas à des entités anatomiques distinctes. Malgré leurs formes différentes, les deux feuillets ont une surface équivalente (Figure 11.1 et Figure 11.3).
  • Un anneau fibreux, dont l’allure vue depuis l’OG rappelle une lettre «D» inversée, la partie rectiligne étant antérieure, au niveau du trigone fibreux. La partie postérieure est plus fine. En trois dimensions, l’anneau mitral affiche une forme en selle dont les points les plus élevés sont antérieur et postérieur; l’élévation totale est d’environ 1 cm (Figure 11.4) [280]. En systole, cette forme en selle s’accentue, et la surface d’ouverture de l’anneau diminue de 25% [331]. En vue ETO 4-cavités (0°), l’anneau est coupé dans sa portion basse, le point de coaptation apparaît au niveau du plan de l’anneau, alors qu’en vue long-axe (120°), il est coupé dans sa portion haute, et le point de coaptation est situé en dessous du plan de l’anneau [135]. Ces notions sont importantes pour la définition du prolapsus mitral qui doit être déterminé en vue long-axe (120-140°). Lorsque le VG se dilate, l’anneau mitral s’arrondit et devient circulaire ; il perd sa forme en selle et s’aplatit; la valve perd son étanchéité en systole [127].
    25-30 cordages insérés sur la face ventriculaire des feuillets; les cordages de 1er ordre sont fixés à l’extrémité distale et ceux de 2ème ordre sur le corps des feuillets; les cordages de 3ème ordre sont attachés près de la base et maintiennent la géométrie du ventricule; les cordages mesurent en moyenne 1.5 cm de longueur.
  • Deux muscles papillaires, l’un antéro-latéral et l’autre postéro-médian, situés à la verticale des commissures; le bouquet de cordages implanté sur chaque pilier se réparti sur les deux feuillets, soit sur leur partie antérieure (pilier antéro-latéral PAL), soit sur leur partie postérieure (pilier postéro-médian PPM). Le PAL est vascularisé par deux réseaux coronariens (IVA et CX), alors que le PPM n’est vascularisé que par la CD.
  • La paroi du VG sur laquelle est implanté chaque pilier; la contraction de cette paroi est essentielle pour assurer l’occlusion mitrale; en cas d’akinésie, le défaut de raccourcissement radiaire maintient une traction excessive sur les cordages correspondants et empêche les feuillets d’atteindre leur point de coaptation (voir Figure 11.49).

En diastole, la valve mitrale présente une surface d’ouverture de 4 – 6 cm2. Son gradient est ≤ 4 mmHg; il peut s’élever lorsque le volume systolique est très augmenté (insuffisance mitrale). En systole, l’étanchéité de la mitrale est assurée par le jeu de deux forces opposées (Figure 11.5).

  • Force d’occlusion: la pression intraventriculaire (100 – 150 mmHg) applique les bords libres des deux feuillets l’un contre l’autre le long de la zona rugosa; la hauteur de cette surface de coaptation est de 0.6 – 1.0 cm et représente 20-25% de la longueur totale des feuillets.
  • Force de traction: la contraction de la paroi ventriculaire et des muscles papillaires assure la tension des cordages qui maintient la valve sur son plan de coaptation et l’empêche de basculer dans l’OG.

Si l’occlusion des feuillets mitraux se fait bord-à-bord, la valve ne peut pas résister à la pression intraventriculaire; elle perd son étanchéité et devient insuffisante. Les dimensions normales de la valve mitrale sont rapportées dans le Tableau 11.1.

 

Valve aortique

La valve aortique fait partie de la racine de l’aorte, qui comprend (Figure 11.6) :

  • Anneau aortique fibreux en forme de couronne à 3 branches verticales remontant aux commissures des cuspides.
  • Trois cuspides de forme semi-lunaire, définies par leur base implantée sur la paroi aortique (forme en "U") en regard de chaque sinus de Valsalva, leur corps et leur bord libre ; la base mesure 1.5 fois le bord libre ; les commissures sont suspendues au niveau de la jonction sino-tubulaire.
  • Trois sinus de Valsalva, qui sont des renflements de la racine aortique en regarde des cuspides ; la coronaire droite part du sinus droit ; le tronc commun part du sinus gauche ; le sinus non-coronaire est le plus postérieur.
  • Jonction sino-tubulaire entre les sinus de Valsalva et l’aorte ascendante, au niveau de laquelle sont retenues les commissures de la valve.

La valve aortique est positionnée en avant de la mitrale, orientée de telle manière que le feuillet non-coronarien (NC) est postérieur, situé en face du septum interauriculaire; la cuspide coronaire droite (CD) est la plus antérieure (Figure 11.1 et 11.7) ; . La hauteur de chaque feuillet est de 13-15 mm, mais leur surface est légèrement asymétrique: le feuillet NC est un peu plus grand que les feuillets coronarien droit et coronarien gauche. La partie centrale des bords libres présente un renforcement fibreux correspondant à leur point de coaptation (nodule d’Arantius) ; sur la face ventriculaire des cuspides, on peut trouver des dégénérescences fibreuses (excroissances de Lambl).

La valve aortique surplombe la chambre de chasse gauche, dont les parois sont constituées par le feuillet antérieur de la valve mitrale, le septum interventriculaire et la paroi postérieure du VG. Les deux valves gauches sont contiguës: la base du feuillet mitral antérieur est insérée sur le trigone fibreux en face des feuillets aortiques gauche et non-coronaire (Figure 11.1).

En systole, la surface d’ouverture de la valve aortique est de 3 - 4 cm2, mais la forme de cette ouverture se modifie au cours de l’éjection (Figure 11.8) [67]:

  • Circulaire en protodiastole, pendant le pic du flux (vélocité maximale);
  • Triangulaire pendant ≥ 70% de la durée d’éjection;
  • En étoile à 3 branches en télésystole, lorsque le flux devient faible.

La position des cuspides ouvertes est pratiquement parallèle au flux sanguin pendant l’éjection; le flux reste laminaire (vélocité 1.0 – 1.5 m/s) et le gradient est < 10 mmHg, parce que le diamètre change très peu entre la chambre de chasse, l’anneau aortique, les cuspides et la racine de l’aorte ascendante. L’écartement du bord libre des cuspides est de 2.0 – 2.2 cm. Les sinus de Valsalva représentent un renflement de 2-3 mm par rapport à l’anneau aortique. Leur présence permet d’éviter l’accolement des cuspides à la paroi de l’aorte pendant la systole (Figure 11.9). Si elles adhéraient à la paroi en systole, les cuspides pourraient ne pas se refermer immédiatement en protodiastole; ce retard entraînerait constamment une fuite aortique. En diastole, la hauteur de coaptation des cuspides par leur bord libre est de 4-8 mm; c’est la pression diastolique aortique qui assure l’étanchéité en appuyant les cuspides l’une contre l’autre. Les dimensions normales de la valve et de la racine aortiques sont rapportées dans le Tableau 11.2 [94].

 

Valve tricuspide

La valve tricuspide est montée sur un anneau fibreux incomplet, en forme de fer-à-cheval centré sur le trigone droit et interrompu dans sa partie postéro-latérale. Au niveau septal, cet anneau est situé environ 1 cm plus apical que l’anneau mitral (Figure 11.10). Il a également une forme en selle; son diamètre anatomique est 3 – 4 cm ; en vue 4-cavités, le diamètre normal est 2.8 ± 0.5 cm [187]. La surface de l’anneau se rétrécit d’environ 30% en systole [273]. Comme son nom l’indique, la valve est constituée de trois feuillets, qui sont de taille inégale (Figure 11.11).

  • Feuillet antérieur, le plus grand et le plus mobile;
  • Feuillet postérieur;
  • Feuillet septal, le plus petit et le plus restrictif.

Ces feuillets sont fins et arachnoïdes ; leurs commissures sont mal identifiables à l'échocardiographie. La valve est reliée à 3 piliers, dont un situé sur le septum ; le pilier antérieur, le plus important, est situé à l’origine de la bande modératrice du VD (travée musculaire qui relie le septum et la paroi antérieure du ventricule). La valve tricuspide fait partie d‘un système à basse pression (la pression systolique du VD est six fois plus basse que celle du VG). De ce fait, il n‘est pas nécessaire qu'elle soit rigoureusement étanche; une petite fuite tricuspidienne existe chez > 50% de la population normale. Les valeurs normales de la valve tricuspide sont résumées dans le Tableau 11.3.

 

Valve pulmonaire

Alors qu’elle est fréquemment impliquée dans les pathologies congénitales, la valve pulmonaire est rarement concernée par les affections de l’adulte. Elle est positionnée en avant de la valve aortique, ne possède pas d’anneau fibreux (la chambre de chasse droite est entièrement musculaire) et compte trois feuillets: droit, gauche et antérieur (Figure 11.1). Sa surface normale est 2 cm2/m2. Elle présente une petite fuite chez > 50% de la population normale.

 

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