Cardiogramme
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Substitution (Bridging)

Lorsque l’anticoagulation est assurée pas un agent de longue durée et ne peut pas être interrompue, comme c’est le cas dans la FA à haut risque ou la prothèse valvulaire mécanique, il est d’usage de relayer le traitement par une héparine de courte demi-vie pour limiter à la durée de l’intervention chirurgicale le temps pendant lequel le malade est hors de l’effet anticoagulant. Les mêmes remarques faites pour le renversement s’appliquent ici: le but n’est pas la normalisation de la coagulation, qui présenterait un danger majeur d’accident vasculaire, mais le meilleur compromis entre le risque hémorragique chirurgical et le risque thrombo-embolique de la maladie. La substitution est essentiellement justifiée par la mortalité plus élevée en cas de thrombose veineuse (embolie pulmonaire) ou artérielle (infarctus, ictus) qu’en cas d’hémorragie majeure.

Bien qu’elle soit traditionnellement considérée comme une règle de l’art, la substitution par une héparine est actuellement remise en question, particulièrement pour les nouveaux anticoagulants [14,50a,245]. En effet, les études récentes démontrent qu’elle augmente 3 à 5 fois le risque hémorragique sans mettre à l’abri des complications thrombotiques (incidence inchangée). Une méta-analyse portant sur 7’118 patients sous AVK ayant été substitués par une héparine en préopératoire montre que le risque de saignement mineur et majeur est accru (HR 5.4 et 3.6, respectivement), alors que le risque thrombo-embolique est inchangé (HR 0.84) [197]. Il se peut même que le taux d’hématome soit supérieur avec la substitution par rapport à la continuation du traitement de base [23]. Un registre prospectif de 2’179 patients sous NACO (rivaroxaban, apixaban et dabigatran) trouve une incidence d’évènements thrombo-emboliques similaire chez les patients substitués (1.6%) et chez ceux qui ne le sont pas (0.8%), mais des pertes sanguines cinq fois plus importantes chez les premiers (2.7%) par rapport aux seconds (0.5%) (OR 5.0) [20a]. Dans l’état actuel de nos connaissances, la substitution n’est donc formellement indiquée que chez les malades à très haut risque thrombotique (score CHADS élevé, prothèse valvulaire mécanique) qui sont sous AVK. Dans les autres situations, elle est n’offre probablement aucun bénéfice et relève d’une décision au cas par cas. Hormis les très hauts risques thrombotiques, elle n’est pas justifiée pour les NACO, car elle augmente le risque hémorragique (HR 3.5) sans diminuer le risque d’AVC ni de thrombo-embolie [20a,50a]. Comme une bonne partie des saignements survient dans le postopératoire, il est recommandé de ne pas redémarrer l’anticoagulation de substitution avant 24 à 72 heures, selon la qualité de l’hémostase [225b].

La prise en charge périopératoire des patients sous AVK peut être représentée par un algorithme (Figure 8.13) [49,50,51]. Elle est basée sur une stratification du risque thrombo-embolique en 3 catégories comme décrites dans le Tableau 8.8.

  • Les opérations mineures ou non-hémorragiques (dentisterie, excision cutanée, cataracte, biopsie, endoscopie, pace-maker, etc) peuvent se dérouler sans interruption des AVK, bien que le taux de saignement soit 3 fois plus élevé. Le bloc rétrobulbaire présente un risque d’hématome de 0.7% seulement sous AVK [108]. En périopératoire, l’INR visé est à la limite inférieure de la zone thérapeutique.
  • Arrêt des AVK 5-6 jours avant les interventions à risque hémorragique intermédiaire ou majeur (Marcoumar® : arrêt 10 jours).
  • Substitution avec une héparine 3 jours avant l’opération en fonction du risque thrombo-embolique.
    • Cas à risque thrombo-embolique élevé : HNF 12-15 UI/kg/h (20’000-30’000 UI/24 h) en perfusion, sans bolus; arrêt 4-6 heures avant l’intervention. Alternative : HBPM à dose thérapeutique (250 UI/kg/24 h, ≥ 20’000 UI/24 h) en 2 doses quotidiennes sous-cutanées; arrêt 24 heures avant l’intervention ; si le risque hémorragique est élevé, la dernière administration (24 h préop) est une demi-dose.
    • Cas à risque thrombo-embolique modéré : HBPM à dose thérapeutique (250 UI/kg/24 h) en 2 doses quotidiennes sous-cutanées; arrêt 24 heures avant l’intervention. Alternative dans les cas à risque hémorragique élevé: HBPM à dose prophylactique (10’000 UI/24h sous-cut); arrêt 12-24 heures avant l’intervention.
    • Cas à risque thrombo-embolique faible : pas de substitution.
    • Préférence pour l’HBPM sous-cutanée autant que possible, sauf si la clairance de la créatinine est < 30 mL/min, où l’HNF iv est recommandée.
    • L’administration intraveineuse nécessite une hospitalisation, alors que la forme sous-cutanée permet un traitement à domicile.
    • Patients avec une anamnèse de HIT et anticorps anti-héparine: bivalirudine ou argatroban.
  • Interruption de l’héparine 4 heures (HNF intraveineuse) à 12-24 heures (HBPM) avant l’intervention.
  • Risque embolique élevé (< 1 mois après une thrombose veineuse des membres inférieurs ou du petit bassin) et opération en urgence (substitution impossible): pose d’un filtre amovible sur la veine cave inférieure.
  • Reprise des AVK 12-24 heures postopératoires (le soir ou le lendemain de l’opération).
  • Reprise de l’héparine dans les 24-48 heures postopératoires pour 4-6 jours ; le délai peut être prolongé à 72 heures si le risque hémorragique est très élevé ; la reprise à moins de 24 heures double le risque hémorragique postopératoire mais est préférable en cas de risque thrombo-embolique élevé [211]. L’héparine est arrêtée seulement lorsque l’INR est de retour dans la zone thérapeutique.

Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) ont des demi-vies d’environ 12 heures nécessitant une interruption de 36-48 heures, voir 3-4 jours chez les personnes âgées et les insuffisants rénaux. Ils sont malheureusement sans antidote. Généralement, il n’y a pas lieu de mettre en route un relai avec une héparine pour ces substances, sauf dans les cas à très haut risque de thrombose mais ces derniers sont de préférence sous AVK [245]. En cas de doute dans le cadre préopératoire, la meilleure attitude est de doser l’anticoagulant (effet anti-Xa pour le rivaroxaban et l’apixaban, Hemoclot™ pour le dabigatran). Si le taux est élevé, la substitution n’est pas nécessaire ; s’il est bas, l’attente est inutile et le malade est opérable sans délai. Lors de la reprise postopératoire, l’effet des NACO s’installe en 1-2 heures ; il est donc recommandé de les débuter 12-36 heures après l’opération ou 6-12 heures après le retrait du cathéter épidural, selon le risque hémorragique.

 

Substitution préopératoire des anticoagulants
La substitution des AVK par une héparine est réservée aux cas à haut risque thrombo-embolique. Dans les autres situations, elle augmente 3 à 5 fois le risque de saignement sans diminuer le risque thrombo-embolique. Elle n’est pas conseillée dans les interventions à haut risque hémorragique ni chez les malades à bas risque thrombo-embolique. Elle n’est pas recommandée avec les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban).
Dans les situations à risque thrombo-embolique élevé (thrombose veineuse profonde récente, FA CHADS2 > 4, prothèse mécanique mitrale), l’AVK est remplacé par une héparine de courte demi-vie. Le but n’est pas la normalisation de la coagulation, qui présenterait un danger majeur d’accident vasculaire, mais le meilleur compromis entre le risque hémorragique chirurgical et le risque thrombo-embolique de la maladie.

Substitution des AVK :
- Stop AVK 5 jours préop (Marcoumar 10 j)
- Substitution avec une héparine 3 jours avant l’opération
- Interruption de l’héparine 4-6 heures (HNF iv) à 24 heures (HBPM scut) préopératoires
- Reprise des AVK à ≤ 24 heures postopératoires
- Reprise de l’héparine 12-48 heures postopératoires, stoppée lorsque que l’INR est dans les
valeurs thérapeutiques

 

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