Cardiogramme
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Normalisation des plaquettes

Les plaquettes sont des corpuscules anucléés dont la durée de vie est de 7-10 jours. Produits dans la moëlle, ils sont éliminés par le système réticulo-endothélial dans la rate et le foie. Les plaquettes dépendent étroitement des globules rouges pour leur approvisionnement en lipides précurseurs de la thromboxane ou des prostaglandines et en substrat pour le métabolisme de l’ADP [169]. De plus, la marginalisation des plaquettes dans le flux sanguin par la masse des érythrocytes qui reste au milieu du courant augmente les chances de fixation des thrombocytes à la paroi vasculaire [223]. En cas d’anémie sévère, la transfusion érythocytaire améliore donc le fonctionnement des plaquettes.

 

Transfusion plaquettaire

Une unité de plaquettes contient environ 2 x 1011 thrombocytes. Chez un adulte, elle augmente le taux circulant au maximum de 20’000/mcL, souvent moins. La majeure partie des interventions chirurgicales peut se dérouler sans difficulté avec un taux de thrombocytes situé entre 50’000/mcL et 75’000/mcL; seules les intervention intracrâniennes nécessitent une valeur > 100’000/mcL.

Les incidents transfusionnels et les risques de contamination virale ou batérienne sont plus fréquents avec les perfusions de plaquettes (11‰) qu’avec celles d’érythrocytes (3.5‰) ou de PFC (0.8‰) [204]. Le risque de TRALI (transfusion-related acute lung injury) est également plus élevé : en moyenne 1:2’000 pour les plaquettes, alors qu’il est 1:5’000 pour les concentrés érythrocytaires [220]. Un épisode fébrile ou hypotensif est fréquent lors de la perfusion (voir Chapitre 28 Risques liés aux produits sanguins). La mortalité est de 1 : 40’000 transfusions.

L’administration de plaquettes ne se justifie que dans les interventions hémorragipares réalisées chez des malades dont les thrombocytes sont soit dysfonctionnels soit en nombre insuffisant : patients sous antiplaquettaires ininterrompus et patients en aplasie médullaire ou en consommation aiguë. En effet, la transfusion de plaquettes en chirurgie générale est associée à un risque augmenté d’AVC et de thromboses artérielles (OR 1.55) et à un excès de mortalité (OR 2.40) [110]. La même association se retrouve en chirurgie cardiaque, avec un excès d’AVC (OR 2.56) et de mortalité (OR 4.76) chez les patients thrombo-transfusés [205]. D’autre part, normaliser la fonction plaquettaire des malades sous antiplaquettaires leur fait courir un risque accru de thromboses vasculaires, en particulier dans les stents et les endoprothèses. Il est donc évident qu’une administration prophylactique de thrombocytes présente plus de danger que de bénéfice ; elle n’est recommandée qu’en cas d’aplasie médullaire ou de situation équivalente.

Sous traitement antiplaquettaire avec un agent irréversible (aspirine, clopidogrel, prasugrel), les plaquettes sont inhibées pour toute leur durée de vie, mais la substance est fixée sur les thrombocytes de manière définitive. Dès que l’équilibre est atteint entre le plasma et les récepteurs plaquettaires, l’agrégabilité thrombocytaire ne dépend plus du taux sérique de l’agent. Lorsque celui-ci baisse en fonction de l’élimination (12.5% après 3 demi-vies), les plaquettes fraîchement mises en circulation ou les plaquettes transfusées fonctionnent normalement, ce qui est la cas 12 heurs après l’ingestion d’aspirine ou de prasugrel et 24 heures après celle de clopidogrel, quand bien même les thrombocytes du patient sont encore bloqués pour plusieurs jours. La situation est différente avec les antiplaquettaires réversibles comme le ticagrelor, car la substance est en équilibre constant entre le plasma et les récepteurs, que les plaquettes soient celles du patient ou celles d’une transfusion (Figure 8.22). Dans ce cas, l’inhibition de l’agrégabilité est directement proportionnelle au taux sérique pour toutes les plaquettes, et la transfusion ne sera efficace qu’après au moins 3 demi-vies, en l’occurrence au-delà de 36 heures. Comme le ticagrelor a une affinité élevée et une liaison forte avec les récepteurs ADP, la rétrodiffusion depuis les plaquettes est lente, donc l’effet clinique tend à se prolonger au-delà de la durée pharmacocinétique théorique. En dépit de son risque d’hémorragie spontanée inférieur à celui du clopidogrel ou du prasugrel, le ticagrelor pose un grave problème lorsque le saignement nécessite une transfusion plaquettaire, car celle-ci sera moins efficace pendant les 2-3 jours qui suivent la dernière prise [123a]. Une étude conduite in vitro a monté que l’addition de plaquettes à des échantillons de sang de patients sous antiplaquettaires permet de supprimer l’effet de l’aspirine, de diminuer significativement celui du clopidogrel, mais est moins efficace pour renverser celui du ticagrelor [86].

Lors d’interventions cardiaques, la transfusion de concentrés plaquettaires devrait se restreindre aux conditions suivantes :

  • Thrombocytopénie < 50’000/mcL ;
  • Dysfonction plaquettaire prouvée par un test fonctionnel (Multiplate™, VerifyNow™, etc) ;
  • Hémorragie sur traitement antiplaquettaire ininterrompu en préopératoire ;
  • Hémorragie non contrôlée par les mesures habituelles.

 

Thromboplégie

En inhibant l’agrégation plaquettaire pendant la CEC avec un antiplaquettaire de courte durée d’action, on devrait éviter la stimulation et la consommation des thrombocytes par le contact avec les surfaces étrangères, qui conduisent à la thrombocytopénie et à la dysfonction plaquettaires postopératoires. Cette thromboplégie, ou thrombo-anesthésie, est une option déjà utilisée chez les malades ayant des anticorps anti-héparine (voir HIT). Plusieurs modalités sont envisageables.

  • Prostacycline (Iloprost®) : augmentation de l’AMPc intraplaquettaire et inhibition de l’activation. Demi-vie 15-30 min. Perfusion de 6-12 ng/kg/min réglée selon le test HIPA (Heparin-induced platelet activation). Arrêt 20 minutes avant la protamine [6].
  • Tirofiban (Aggrastat®) : bloqueur du récepteur GP IIb/IIIa des plaquettes, responsable de la liaison de celles-ci avec le fibrinogène. Demi-vie : 2 heures. Bolus 0.4 mcg/kg, puis perfusion 0.15 mcg/kg/heure. Arrêt 1 heure avant la fin de la CEC [121].
  • Cangrelor : inhibiteur réversible direct du récepteur P2Y12, encore en essai clinique. Demi-vie 9 minutes. Perfusion 0.75 mcg/kg/min [4]. Interruption 30 minutes avant la protamine. Il bloque l’activation plaquettaire induite par la CEC et l’hypothermie, et réduit les complications qui leur sont associées in vitro et in vivo [124].

 

Desmopressine

La desmopressine (DDAVP : déamino-D-arginine vasopressine, Octostim®, Minirin® ) stimule la production de facteur VIII et de facteur von Willebrand par l’endothélium. Elle augmente leur taux de 3 à 5 fois. Elle est thérapeutique dans certaines pathologies accompagnées de dysfonction plaquettaire spécifique (hémophilie A non-sévère, maladie de von Willebrand type I congénitale ou acquise, urémie, hépatopathie, sténose aortique sévère) (voir Chapitre 21, Maladies hématologiques). Bien que la réactivité des plaquettes in vitro à différents stimulants de l’agrégation soit nettement améliorée par la DDAVP [178], la réduction des pertes sanguines reste modeste en clinique [235]. Elle pourrait être utile en cas d’inhibition par les antiplaquettaires, car elle réduit les pertes sanguines et les transfusions lors de revascularisation coronarienne chirurgicale chez les malades sous aspirine. Elle pourrait renverser partiellement les effets de la bithérapie aspirine + clopidogrel [176]. Son dosage est de 0.3 mcg/kg intraveineux en 30 minutes (demi-vie 4-5 heures). Il est recommandé d’administrer simultanément de l’acide tranexamique car la desmopressine stimule aussi la fibrinolyse.

 

 

Transfusion plaquettaire
Indications peropératoires en cas d’hémorragie active :
- Thrombocytopénie < 50’000/mcL
- Dysfonction thrombocytaire prouvée par un test d’agrégabilité plaquettaire
- Hémorragie sur traitement antiplaquettaire ininterrompu
- Hémorragie incontrôlable par les mesures habituelles
Les risques de contamination bactérienne ou virale (1.1%) sont beaucoup plus élevés que lors de transfusions de sang ou de PFC. La surtransfusion plaquettaire comporte un risque certain de thrombose vasculaire (infarctus, AVC). Recommandation: pas de transfusion plaquettaire prophylactique en-dehors de l’aplasie médullaire.
Desmopressine : améliore l’agrégabilité plaquettaire, stimule la production de facteur VIII et de facteur von Willebrand par l’endothélium. Potentiellement utile lors d’hémorragie sur antiplaquettaires. Dosage : 0.3 mcg/kg.

 


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