Cardiogramme
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Monitorage

Les tests de coagulation habituels font partie de l’évaluation du malade anticoagulé en préopératoire, mais ont une portée limitée dans la prédiction du risque hémorragique, parce qu’ils évaluent essentiellement la coagulation in vitro sans l’effet des cellules circulantes (plaquettes, leucocytes) ni celui de l’endothélium. Leur standardisation est difficile [123]. Leur sensibilité dépend du réactif utilisé [225b].

  • L’aPTT (activated partial thromboplastin time) est sensible aux facteurs I, II, V, VIII, IX, XII ; le seuil pathologique est fixé empiriquement à ≥ 60 secondes (1.5-1.8 fois la valeur normale) ; la valeur normale (30-40 sec) est variable selon les laboratoires.
  • Le TP (temps de prothrombine) est sensible aux facteurs I, II, V, VII ; le seuil pathologique est fixé empiriquement à ≥ 40 secondes. Le rapport normalisé INR (International normalized ratio) est un mode d’expression du TP qui tient compte de la sensibilité du réactif utilisé pour le test (thromboplastine) et qui réduit les variations entre laboratoires ; l’INR normal est < 1.5.
  • Le fibrinogène doit rester > 2 g/L pour permettre une polymérisation adéquate de la fibrine et éviter des saignements excessifs. La méthode de Clauss habituellement utilisée pour sa mesure est sensible à la présence de colloïdes, ce qui conduit à une surestimation de son taux en leur présence. Ni la technique de Clauss ni le FIBTEM de la thromboélastographie ne sont standardisés.
  • Le taux de thrombocytes ne prédit rien de leur fonction, mais doit être > 70’000/mcL pour assurer un thrombus efficace.

 

Suivi des anticoagulants

Les tests de laboratoire sont essentiels pour le suivi des malades sous héparine ou antivitamine K (AVK), parce que la réponse à ces médicaments est très variable selon les individus et selon les circonstances (diète, comédication, etc). Il n’en est pas de même pour les nouveaux anticoagulants oraux (NACO), qui ont précisément été mis au point dans le but d’offrir une réponse linéaire entre la dose et l’effet, et d’éviter le recours à de fréquents dosages de laboratoire. De ce fait, on ne dispose pas de monitorage fiable pour ces substances, qui tendent à modifier les tests de manière non spécifiques. Pour les NACO, il est difficile d’évaluer avec certitude quel est le degré réel d’anticoagulation d’un malade et quel est le seuil hémostatique à partir duquel la coagulation peut être considérée comme satisfaisante. Les tests de laboratoire sont diversement influencés par ces différents anticoagulants (Tableaux 8.4 et 8.11), et les seuils de sécurité d’INR ou d’aPTT validés pour les AVK ne s’appliquent pas aux nouvelles substances [35,196].

Il est d’usage d’évaluer l’effet de l’héparine non-fractionnée (HNF) par deux tests de laboratoire, vu que la substance présente une pharmacocinétique non-linéaire [67].

  • Le temps de thromboplastine (aPTT, activated partial thromboplastin time) est performant aux dosages habituels; valeur recherchée: 1.5–2.5 fois la valeur de contrôle.
  • L’ACT (ACT, activated clotting time) est préférable aux dosages élevés comme lors de CEC; valeur recherchée: ≥ 450 secondes pour un circuit de CEC standard, 250-300 secondes pour un circuit pré-hépariné.

La mesure de l’activité des HBPM, du fondaparinux et des anti-Xa se fait par le dosage de l’effet anti-Xa calibré pour la substance, dont le pic est atteint 3 à 5 heures après l’administration. La valeur cible est 0.5-1.0 ou de 1.0-2.0 UI/mL en administration prophylactique ou thérapeutique, respectivement [161]. Ce dosage n’est pas requis pour le suivi des malades, excepté en cas d’obésité, de grossesse, d’insuffisance rénale, de surdosage ou de décision préopératoire urgente.

La variabilité de la réponse individuelle et les effets de la diète ou des co-médications imposent de suivre l’effet des anti-viatmine K par le temps de thromboplastine (TP ou temps de Quick) ou par l’INR. Le niveau thérapeutique recherché est ≤ 30% pour le TP et 2.5 - 3.0 pour l’INR [2].

Les tests de coagulation sont affectés de manière variable par les NACO [66,85,151a,188,240].

  • Le TT (temps de thrombine) est très sensible au dabigatran, mais ne permet qu’une évaluation qualitative, alors que le TT dilué et calibré pour le dabigatran (Hemoclot™) permet une détermination quantitative du taux plasmatique.
  • L’aPTT est sensible au dabigatran et permet de déterminer la présence ou l’absence d’effet anticoagulatoire, mais non une quantification. Si le test est normal, il n’y a pas d’effet résiduel de la substance.
  • Le TP est sensible aux agents anti-Xa directs (rivaroxaban, apixaban), mais insensible aux agents anti-IIa directs (dabigatran). Il est corrélé de manière quasi-linéaire au taux plasmatique de rivaroxaban et d’apixaban, mais de manière très dépendante du réactif utilisé. Il n’est fiable que s’il est réalisé avec une thromboplastine sensible aux xabans (Neoplastin Plus™, sensible à des taux ≥ 50 ng/mL). En l’absence de normalisation entre les différents réactifs, le TP ne peut pas être envisagé pour prédire l’intensité de l’anticoagulation. Tout au plus, un TP normal permet-il d’exclure une activité anti-Xa résiduelle [151a,188].
  • Les tests chromatographiques mesurant l’activité anti-Xa calibrée pour chaque substance permettent de quantifier l’effet des anti-Xa directs (rivoraxaban, apixaban) et indirects (HBPM, fondaparinux), car leurs résultats sont étroitement corrélés au taux sérique de ces substances. Ce sont les tests préférentiels pour les xabans. Toutefois, on ne dispose d’aucune donnée pharmacologique sur la relation entre les résultats de laboratoire et le risque hémorragique du malade [188].
  • Le temps d’écarine (ECT, ecarin clotting time) mesure le temps de thrombine avec un dérivé du venin de vipère comme activateur de la prothrombine ; il est approprié pour l’évaluation du dabigatran.

Un TP ou un aPTT normaux signalent que l’activité résiduelle du rivaroxaban ou du dabigatran, respectivement, est suffisamment faible pour autoriser la chirurgie [168]. Les valeurs obtenues par les différents tests dépendent du délai entre l’examen et la dernière prise du médicament ; elles sont maximales pendant les premières heures (pic de concentration sérique) [188]. Il est donc recommandé d’effectuer une mesure élective dans la période du taux résiduel, soit entre 12 et 18 heures après la dernière prise [151a,188]. L’identification et la mesure exacte de la concentration de ces substances sont possibles par chromatographie liquide haute performance ou par spectrographie de masse, mais ces examens ne sont pas disponibles partout et ne sont en général pas remboursés.

 

 

Monitorage des anticoagulants
Suivi des patients sous héparine non-fractionnée (HNF) en perfusion :
- Temps de thromboplastine (aPTT, activated partial thromboplastin time) ; valeur
recherchée: 1.5 – 2.5 fois la valeur de contrôle
- ACT (activated clotting time) ; préférable aux dosages élevés ; ≥ 450 secondes en CEC
Suivi des patients sous HBPM, fondaparinux et anti-Xa : dosage de l’effet anti-Xa calibré pour la substance. Valeur cible : 0.5-1.0 UI/mL (prophylactique) ou 1.0-2.0 UI/mL (thérapeutique).
Suivi des patients sous agents anti-vitamine K (AVK) :
- TP (temps de Quick), valeur-cible : ≤ 30%
- INR (International normalized ratio), valeur-cible : 2.5 - 3.0
Suivi des patients sous nouveaux anticoagulants oraux (NACO) :
- TT, aPTT et ECT prolongés par le dabigatran; Hemoclot™ (quantitatif)
- TP prolongé par le rivaroxaban et l’apixaban
- Activité anti-Xa calibrée pour la substance comme mesure quantitative pour les xabans
- TP et aPTT sont prolongés de manière non-quantitative, mais leur normalité permet
d’éliminer une activité anticoagulatoire des xabans ou du dabigatran, respectivement

 

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