Cardiogramme
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Les anticoagulants

Les anticoagulants actuellement utilisés en clinique peuvent être classés sous quatre catégories en fonction de leurs sites d’action (Figure 8.9).

  • Inhibiteurs indirects de la thrombine: héparines, pentasaccharides (fondaparinux) (voie intraveineuse ou sous-cutanée);
  • Inhibiteurs directs de la thrombine: intraveineux (lépirudine, bivalirudine, argatroban) ou oraux (dabigatran);
  • Inhibiteurs directs du facteur Xa: rivaroxaban, apixaban, edoxaban (per os);
    Agents anti-vitamine K: warfarine, coumarines (per os).

Les anticoagulants classiques, en usage clinique depuis longtemps, ont plusieurs points d’impact dans la chaîne coagulatoire, alors que les nouvelles substances (NACO: nouveaux anticoagulants oraux) sont beaucoup plus sélectives. D’autre part, ces dernières sont plus rapides, présentent moins d’interactions, et jouissent d’une pharmacocinétique mieux prévisible qui rend inutile un monitorage de l’effet anticoagulant. D’une manière générale, les NACO sont plus efficaces que les AVK dans la prévention thrombo-embolique (RR moyen 0.81), présentent bien moins de risque d’hémorragie intracrânienne (RR 0.48), et offrent une faible baisse de mortalité (RR 0.90) [185a]. Ils affichent par contre davantage de risque hémorragique gastro-intestinal (RR 1.25), mais ce type de saignement entraîne 10 à 30 fois moins de mortalité et d’invalidité qu’un AVC hémorragique.Malheureusement, ces nouveaux médicaments présentent deux inconvénients.

  • Absence d’antagoniste;
  • Effets variables mais non quantitatifs sur les tests de coagulation habituels.

Le troisième défaut de ces substances est leur coût : un mois de traitement revient en moyenne à 76.00 euros, alors qu’il ne coûte que 12.50 € avec les AVK, dosage du TP inclus. Bien qu’elle soit différente selon les substances, une réduction du dosage est souvent nécessaire en cas d’insuffisance hépatique ou rénale, et en cas d’administration conjointe de substances modifiant le métabolisme des anticoagulants, car les risques sont cumulatifs: l’addition de plusieurs effets non significatifs peut donner un résultat dangereux. Pour les substances à élimination rénale (HBPM, dabigatran, fondaparinux), la règle la plus simple est de donner une demi-dose en cas de dysfonction rénale (clairance de la créatinine 25-50 mL/min) et de s’abstenir en cas d’insuffisance terminale (clairance de la créatinine < 25 mL/min). Chez les obèses, il convient d’augmenter la dose de 30% [161]. Vu que les données concernant les interférences médicamenteuses sont encore incomplètes, il est prudent de considérer comme valables pour tous les NACO les contre-indications pharmacologiques signalées pour chacun individuellement, à savoir la prescription simultanée des substances suivantes [196].

  • Les anti-protéases anti-VIH (ritonavir, indinavir, atazanavir, etc);
  • Les anti-fungiques azolés (kétoconazole, itraconazole, miconazole, voriconazole, etc);
  • Les immunosuppresseurs ciclosporine et tacrolimus;
    Les antiarythmiques quinidine, amiodarone et vérapamil;
  • La rifampicine;
  • La carbamazépine, le phénobarbital et la phénytoïne.

Le traitement anticoagulant chronique présente des risques majeurs, puisqu’il est associé à environ 5’000 décès par année en France. L’association des anticoagulants avec des antiplaquettaires entraîne un risque hémorragique rédhibitoire, mais peut se justifier en cas de syndrome coronarien aigu ou de stents chez des patients en FA ou porteurs de prothèses valvulaires mécaniques [98].

Les principales données concernant les anticoagulants sont résumées dans le Tableau 8.1 et dans le Tableau 8.2. Les dosages et l’adaptation des doses à l’insuffisance rénale figurent dans le Tableau 8.3. Les données concernant les antiplaquettaires sont disponibles dans l’Annexe B Les antiplaquettaires en chirurgie cardiaque et non cardiaque et accessoirement dans le Chapitre 3 (Les antiplaquettaires). Un résumé de ces données figure dans les Tableaux 8.11 et 8.12.

 

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