Cardiogramme
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Impact de l’anticoagulation préopératoire

Anticoagulants

Il est fréquent que les malades de chirurgie cardiaque soient sous antithrombotiques en préopératoire. Plusieurs cas de figure peuvent se présenter [237].

  • Les anticoagulants coumariniques sont stoppés 5 jours avant l’opération et remplacés par de l’héparine (10’000-15’000 UI/jour) dès le 3ème jour préopératoire ; on recherche un aPTT égal à 1.5 fois la valeur de départ.
  • La dernière dose d’HBPM sous-cutanée est administrée 12-24 heures avant l’intervention.
  • Une perfusion d’héparine en cours pour un syndrome coronarien instable n’est pas stoppée avant l’opération, mais continuée jusqu’à la canulation artérielle de CEC; elle peut également être remplacée par une dose de 5’000 UI iv d’héparine à l’induction.
  • L’héparinisation intraveineuse continue pendant plus de 3 à 4 jours préopératoires peut épuiser les réserves en antithrombine III de l’organisme, et empêcher une anticoagulation efficace en CEC; le traitement est l’administration d’antithrombine III (500-1000 UI), éventuellement de poches de plasma frais décongelé (voir Coagulopathie peropératoire).
  • Les prothèses valvulaires mécaniques réclament une anticoagulation permanente, quelle que soit leur position (aortique, mitrale ou tricuspidienne) ; l’INR visé est 2-2.5 en position aortique et ≥ 3 en position mitrale ou tricuspidienne. Les bioprothèses valvulaires ne nécessitent une anticoagulation par des AVK que pendant 3 mois.
  • Avant chirurgie en CEC, les nouveaux anticoagulants oraux sont interrompus pour une durée correspondant à 3 demi-vies de la substance, soit :
    • Rivaroxaban : 48 heures
    • Apixaban : 48-72 heures
    • Edoxaban : 48-72 heures
    • Dabigatran : 48-72 heures.

Chez les patients sous anticoagulants ou sous antiplaquettaires, la dose d’héparine utilisée lors de la CEC ou lors d’OPCAB reste la même que la routine habituelle (ACT recherché : > 450 sec et > 250 sec, respectivement), car une inhibition incomplète de la thrombine peut conduire à une activation plaquettaire secondaire [27].

 

Antiplaquettaires

L’aspirine en prévention secondaire (50-160 mg/jour) est un traitement à vie qui n’est jamais interrompu, même en préopératoire. Toutefois, lors de chirurgie cardiaque élective avec CEC, il est traditionnellement recommandé d’arrêter l’aspirine 5 jours avant l’intervention à cause d’une augmentation des saignements de l’ordre de 20% [52]. L’interrompre pendant une plus longue période ne modifie pas l’incidence d’hémorragie ni d’accident cardiaque postopératoire, mais fait courir un risque d’accident coronarien préopératoire, puisque 2-10% des patients font un syndrome coronarien aigu 8.5 jours après l’arrêt de l’aspirine en prévention secondaire [101]. La recommandation d’arrêter l’aspirine ne s’applique cependant pas aux situations suivantes, dans lesquelles elle est maintenue jusqu’à l’intervention [93] :

  • Patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu ou d’un angor instable ;
  • Patients porteurs de stents coronariens ;
  • Patients porteurs de prothèses valvulaires mécaniques ou autre matériel prothétique ;
  • Opérations à cœur battant (sans CEC).

De nombreuses études ont maintenant démontré que l’aspirine n’augmentait le risque hémorragique que de manière marginale et seulement avec de hauts dosages (≥ 325 mg/j), que les saignements occasionnés sont diminués par les antifibrinolytiques, et que le maintien de l’aspirine jusqu’à l’opération et sa reprise immédiate en postopératoire diminuent la mortalité hospitalière de 45% chez les coronariens [144,207].

La bithérapie (aspirine + clopidogrel) maintenue jusqu’à l’intervention est un prédicteur indépendant du risque hémorragique, des besoins transfusionnels, des reprises chirurgicales pour hémostase et du séjour en soins intensifs. Bien que le nombre de poches de sang administrées (de 1.6 à 3 unités) soit significativement augmenté (de 51% à 73% des cas), la mortalité des patients et leur devenir à long terme ne semblent pas affectés [159]. Une étude portant sur 4’794 cas a démontré que la prise de clopidogrel < 5 jours avant l’opération n’augmente pas significativement le risque hémorragique par rapport à son arrêt > 5 jours préopératoires : OR 1.24 pour les reprises chirurgicales à visée hémostatiques, OR 1.40 pour les transfusions sanguines [112]. Elle montre aussi un autre point capital : le chirurgien qui réalise l’opération est le facteur le plus clairement associé à l’hémorragie ! Sous ticagrelor, le risque hémorragique des PAC est identique au risque sous clopidogrel [230]. Par contre, avec le prasugrel, qui est 10 fois plus puissant que le clopidogrel, le risque de saignements au cours de PAC est augmenté de 4.7 fois [243].

Il est habituellement recommandé d’interrompre le clopidogrel 5 jours, le ticagrelor 3-5 jours, et le prasugrel 7 jours avant des PAC électifs en CEC [52]. Bien que conventionnelle, cette attitude fait courir un danger thrombotique évident en échange d’une meilleure hémostase. Quelques faits le démontrent.

  • Chez les porteurs de stents, le risque d’évènement coronarien augmente de 1-2% pendant la durée de l’arrêt, mais peut s’élever à 2% par jour en cas de syndrome coronarien aigu (SCA) [159].
  • Le maintien du clopidogrel jusqu’à 24 heures préopératoires diminue significativement le taux d’infarctus à 1 an (OR 0.57-0.63) [21,159].
  • La comparaison du ticagrelor et du clopidogrel montre que le raccourcissement de la période sans antiplaquettaire abaisse le taux de mortalité après PAC (HR 0.49) puisque le ticagrelor est arrêté 24-72 heures avant l’opération et le clopidogrel stoppé > 5 jours préopératoires. Par contre, il n’y pas de différence de mortalité entre les deux médicaments s’ils sont interrompus la veille de l’opération ou plus de 5 jours avant celle-ci [89]. C’est donc la durée de l’arrêt qui fait la différence.

Comme pour l’aspirine seule, le double traitement n’est pas interrompu lorsqu’il est prescrit pour un syndrome coronarien instable ou pendant la phase de ré-endothélialisation des stents (stents passifs : minimum 6 semaines ; stents actifs : 6-12 mois). Dans ces situations, il doit être continué jusqu’à 24-48 heures de l’opération. Lorsque la durée de l’arrêt préopératoire fait débat, un test d’agrégabilité plaquettaire est précieux car ses résultats permettent souvent de raccourcir le délai entre l’opération et la dernière prise de clopidogrel sans augmenter pour autant les pertes sanguines [174]. Les patients dont les plaquettes conservent une certaine activité résiduelle sous bithérapie antiplaquettaire ont moins de saignement majeur postopératoire. La durée d’interruption des antiplaquettaires peut donc être réduite, car un faible répondeur saigne moins qu’un individu normal. Ainsi, le délai d’attente moyen avant des PAC a pu être abaissé à 2.7 jours sans augmentation du risque hémorragique chez les patients qui ont une agrégabilité résiduelle satisfaisante au test préopératoire [137a] Les antifibrinolytiques peropératoires permettent de réduire le risque hémorragique chez les patients sous antiplaquettaires. La revascularisation à coeur battant, qui nécessite une héparinisation plus faible, est particulièrement indiquée dans ces circonstances parce que moins hémorragipare [93].

 

Pontages de sauvetage en urgence

La situation est délicate lors de pontages aorto-coronariens (PAC) en urgence pour syndrome coronarien aigu, parce que l’administration d’une dose de charge de clopidogrel (300-600 mg), de prasugrel (60 mg) ou de ticagrelor (180 mg) est une recommandation formelle avant même de procéder à une coronarographie, donc avant de savoir si le patient est susceptible de subir une revascularisation chirurgicale en urgence ou en semi-urgence (0.3-0.5% des PCI) [27]. Eviter cette médication fait prendre trop de risque de thrombose coronarienne en cas de traitement médical ou de PCI avec pose de stent, mais elle grève d’éventuels PAC d’une morbidité hémorragique significative : l’incidence de saignements majeurs est de 11-47% après 300 mg et de 73% après 600 mg de clopidogrel, mais elle est presque 5 fois plus élevée après 60 mg de prasugrel [40,243]. L’angioplastie en urgence, sans que l’anatomie coronarienne soit connue auparavant, est une excellente indication pour le ticagrelor, bloqueur puissant, rapide et réversible, qui occasionne moins de pertes sanguines peropératoires que les autres substances. Lorsque des PAC sont réalisés dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu, l’aspirine et le clopidogrel (ou prasugrel, ou ticagrelor) ne sont pas interrompus plus de 24-48 heures ; ils doivent être repris le plus vite possible dans le postopératoire et continués pour au moins 6 mois [27,84].

 

Antiplaquettaires en chirurgie cardiaque
Opérations électives en CEC
- Stop aspirine 5 jours
- Stop clopidogrel 5 jours
- Stop ticagrelor 3-5 jours
- Stop prasugrel 7 jours
- Reprise de l’aspirine < 24 heures postopératoires
Exceptions pour l’aspirine (maintien jusqu’à la prémédication)
- Opérations à cœur battant (sans CEC)
- Syndrome coronarien aigu
- Patients porteurs de stents ou de prothèses, quel que soit le délai depuis la pose
Exception pour la double thérapie (maintien jusqu’à 24-48 heures préop)
- Opérations à cœur battant (sans CEC)
- Syndrome coronarien aigu
- Patients porteurs de stents non-endothélialisés (< 6 sem pour BMS, < 6-12 mois pour DES)
Reprise en postopératoire : aspirine < 24 heures, bithérapie 24-48 heures (selon risque hémorragique).
Opération à cœur battant (OPCAB) : maintien des antiplaquettaires.
Opération en urgence (sauvetage après PCI, patients sous dose de charge) : prévoir antifibrinolytiques et transfusions plaquettaires, préférence à la chirurgie sans CEC (OPCAB).
L’interruption des antiplaquettaires en cas de SCA ou de stents récents fait courir un risque d’accident thrombotique de 1-2% par jour d’arrêt et une augmentation jusqu’à 50% des complications cardiaques per- et postopératoires.
Ces recommandations sont sujettes à controverse, car les pertes sanguines sont variables selon les études et selon les chirurgiens. Dans la mesure du possible, il est souhaitable de maintenir les antiplaquettaires jusqu’à 24-48 heures de l’intervention, éventuellement sous contrôle d’un test d’agrégabilité plaquettaire.

 

 

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